Гигиена        13 июня 2019        118         0

Мандибулярная и проводниковая анестезия нижней челюсти в стоматологии техника проведения с видео

Возможные осложнения после мандибулярной анестезии

Любой проводимый метод анестезии несет в себе риск возникновения осложнений после проведения процедуры. Здесь главными факторами является уровень профессиональной подготовки стоматолога и состояния здоровья пациента.

Основные проблемы от проведения мандибулярной анестезии:

  1. Перелом иглы – возникает в случае недостаточного практического опыта у врача. В основном прелом иглы возникает в области канюли. При определенных показаниях иглу извлекают в стационарных условиях.
  2. Парез мимической мышцы – происходит при глубоком вводе иглы, когда обезболивающее попадает ствол лицевого нерва. Происходит достаточно часто. Возникает парез через пару минут после манипуляции. Имеет следующую клиническую картину: носогубная складка сглаживается, уголочки рта, в области которого делали укол, опускается, кожа лица «деревенеет» . Обычно парез проходит самостоятельно, спустя 2 часа.
  3. Контрактура крыловидной мышцы – проявляется в качестве нарушения способности внутренней мышцы сокращаться. В данном случае необходима врачебная помощь. В основном лечится при помощи физиотерапевтических процедур и массажа.
  4. Обострение болевых ощущений во время лечения.
  5. Повреждение сосудов;
  6. Ишемия сердца.

Стоит отметить, что любая анестезия в стоматологии, имеет риск возникновения осложнений. В первую очередь, все зависит от профессионализма врача и условий проведения процедуры. Людям страдающих психическими и неврологическим заболеваниями, проведение мандибулярной анестезии противопоказано.

Нижняя челюсть – достаточно сложный участок из-за расположения на ней большого количества нервов. Мандибулярной анестезия позволяет максимально обезболить участок нижней челюсти, обеспечив комфорт врачу и пациенту.

Данный вид анестезии осуществляется внутри рта и также вне. Внеротовый метод – самый сложный, к нему прибегают в основном при переломе челюсти. Если пациент из-за неправильного прикуса, болезней сустава челюсти, не может полностью раскрыть рот, стоматологи прибегают к методам Лагарди и Вазирани-Акинози.

Современная стоматология невозможна без обезболивания. Многие виды манипуляций требуют проведения анестезии. Таким способом достигается комфорт для пациента и удобство для деятельности врача.

Мандибулярная анестезия – это вид проводникового обезболивания на нижней челюсти. В результате блокируются язычный и нижнелуночковый нервы.

Техника выполнения не из простых. Для точного достижения эффективного и безопасного результата врачу необходимо четко представлять себе все анатомические ориентиры.

Способом

Внутриротовой
метод. При
сомкнутых челюстях больного от­водят
мягкие ткани щеки в сторону. Вкол иглы
делают, отступя несколько миллиметров
кнаружи от переходной складки на уровне
середины коронки первого большого
коренного зуба

Иглу продвигают
на глубину 0,75-1 см вниз, кпереди и внутрь
до подбородочного отверстия. Последующие
моменты вы­полнения анестезии не
отличаются от таковых при внеротовом
методе.

Рис. 28 Анестезия
у подбородочного отверстия внутриротовым
способом

Зона обезболивания:
мягкие ткани подбородка и нижней губы,
малые коренные зубы, клыки и резцы,
костная ткань альвеолярного отростка,
слизистая оболочка его с вести­булярной
стороны в пределах этих зубов.

Эффективность
обезболивания и области резцов невелика
из-за наличия анастомозов с противоположной
стороны.

1.8 Осложнения местного обезболивания Общие осложнения

ОБМОРОК

Мандибулярная и проводниковая анестезия нижней челюсти в стоматологии техника проведения с видео

1)кратковременная
потеря сознания;

2)потере сознания
может предшествовать внезапная слабость,
дурнота, головокружение, потемнение
или мелькание «мушек» перед глазами,
оне­мение рук и ног;

3)бледность кожи,
холодные конечности;

4)редкое, поверхностное
дыхание;

5)слабый редкий
пульс;

6)может быть
судорожное подергивание век;

7)через несколько
секунд сознание полностью восстанавливается
без остаточной неврологической
симптоматики.

Причина.

Вследствие острой
недостаточности кровоснабжения мозга,
наступающей под влиянием эмоциональных
нарушений: неприятных запахов, при виде
крови, страхе перед операцией.

Неотложная помощь

1)придать пациенту
горизонтальное положение с приподнятыми
ногами;

2)освободить от
стесняющей одежды, обеспечить доступ
свежего воздуха;

Мандибулярная анестезия

3)побрызгать на
лицо и грудь холодную воду, потереть
виски и поднести к носу ватку с нашатырным
спиртом.

4)Если
обморочное состояние продолжается
более 30-40 с., и больному предстоит
стоматологическое вмешательство,
необходимо ввести подкожно 1 мл 10%
раствора кофеина или 1
мл кордиамина.

Профилактика.

Проведение
предварительной подготовки, тщательное
обезболивание и исключение отрицательных
эмоций, соблюдение медицинской этики
и деонтологии.

1. Фенобарбитал —
0,1, вечером 1 таб внутрь или триоксазин
— 0,3, 1 таб. внутрь.

Мандибулярная и проводниковая анестезия нижней челюсти в стоматологии техника проведения с видео

2. Седуксен — 0,005, 1
таб. в 700
утра внутрь.

3. Sol. Atropini 0,1% —
0,5, Sol. Dimedroli 1% — 2,0 под кожу за 30 мин. до
операции.

Проведение вкола
иглы на высоте глубокого вдоха.

Цели применения в стоматологической практике

К ситуациям, когда применение такого вида анестезии необходимо, относятся все манипуляции, которые могут вызывать болезненные ощущения, в случае лечения следующих заболеваний:

  • кариес;
  • лечение корневых каналов;
  • удаление зубов, в том числе ретинированных;
  • вскрытие гнойных очагов;
  • операция по удалению секвестров;
  • иссечение слизистого капюшона при прорезывании зубов;
  • удаление кисты зуба;
  • удаление опухолей и опухолеподобных образований в теле или ветви нижней челюсти;
  • шинирование челюстей при переломах.

Токсическое влияние местных анестетиков на цнс

При легкой степени
проявляется головной болью, сонливостью,
двига­тельной заторможенностью,
головокружением, шумом в ушах, металлическим
вкусом во рту, тошнотой, расстройством
зрения и онемением языка и губ.

Если
передозировка значительна, то это
состояние может прогрессировать до
возникновения беспокойства, рвоты,
повышенной рефлекторной возбудимости,
мышечных подергиваний, развития больших
судорожных припадков утраты сознания
и комы.

Токсическое
действие местных анестетиков на ЦНС
усугубляется при гиперкапнии, гипоксии
и ацидозе.

Неотложная помощь

Следует прекратить
введение препарата и назначить ингаляцию
кислорода. Гипервентиляция повышает
рН крови, гиперполяризует трансмембранный
потенциал аксонов. Применять аналептики
для стимуляции дыхательного центра
нельзя, т.к. возникает опасность
провоцирования судорог.

Для профилактики
и лечения судорог вводят в/в бензодиазепины
(сибазон, мидазолам 1-2 мг) либо барбитураты
(тиопентал-натрий 50-200 мг). Если возникает
необходимость интубации трахеи можно
использовать миорелаксант дитиллин
(выполняет анестезиолог).

Интоксикация
проявляется снижением сократительной
способности миокар­да, угнетением
функций автоматизма, возбудимости и
проводимости — появ­ляется медленный
идиовентрикулярный ритм с широкими
комплексами QRS. Снижается тонус
периферических сосудов, что может
привести к коллапсу.

Введение бупивакаина
или этидокаина в сосуд может вызвать
коллапс, часто устойчивый к терапии
из-за высокой способности этих препаратов
свя­зываться с белками плазмы и тканей.

Неотложная помощь

При падении АД
пациента переводят в горизонтальное
положение и, если нет сердечной
недостаточности, придают ногам возвышенное
положение. Если при этом АД не нормализуется,
в/м вводится 0,5-1 мл мезатона.

При отсутствии
эффекта в/в вводится реополиглюкин (400
мл) с допамином (5 мл 4% р-ра), или мезатоном
(2-3 мл 1% р-ра), или норадреналином (2-3 мл
0,2% р-ра). Необходимо обеспечить ингаляцию
кислорода.

При редком сердечном
ритме используется атропин и добутрекс.

При асистолии
проводят закрытый массаж сердца и
электростимуляцию сердца па фоне в/в
введения адреналина и атропина.

При фибрилляции
желудочков осуществляют те же мероприятия,
но вместо кардиостимуляции выполняют
кардиоверсию (дефибрилляцию).

Для уменьшения
проявлений ацидоза в/в вводится 4% раствор
бикарбо­ната натрия.

Сердечно-легочная
реанимация и интенсивная терапия могут
быть дли­тельными, пока кардиотоксическое
действие местноанестезирующих средств
не уменьшится в связи с перераспределением
препарата.

Цианоз

Может развиться
при введении больших доз Прилокаина,
биотрансформа­ция которого приводит
к образованию о-толуидина, способного
переводить гемоглобин в метгемоглобин.
В тяжелых случаях возникает рвота, боль
в гру­ди и животе, головокружение,
угнетение сознания.

В этих случаях
используют Метиленовый синий в/в,
Аскорбиновую кис­лоту в/в, ингаляцию
кислорода, при необходимости проводят
ИВЛ.

Общие мероприятия
при токсическом действии препаратов

ПРЕКРАЩЕНИЕ
ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТА!!!

Симптоматическая
терапия.

При снижении АД
используется мезатон 1% р-р по 0,5-1 мл в/м,
или в/в, дофамин 4% р-р 5 мл в 400 мл
реополиглюкина, или 5% р-ра глюкозы,
гидро­кортизон 125-250 мг (преднизолон
60-90 мг, дексаметазоп 4-8 мг) в/в.

При судорогах
назначается реланиум (сибазон, седуксен)
2-4 мл в/в или оксибутират натрия 50-100
мг/кг в/в.

При гипертермии
Анальгин 50% р-р 2-6 мл в/м или в/в в сочетании
с антигистаминными препаратами (димедрол,
супрастин, пипольфеп) 1-2 мл, нейролептиками
(дроперидол 1-4 мл, аминазин 1-2 мл),
инфузионная терапия (5% р-р глюкозы,
изотонический р-р натрия хлорида).

При неукротимой
рвоте и профузном поносе проводится
коррекция водно-электролитного и
кислотно-основного состояния.

Предупреждение
токсических реакций

Тщательный выбор
анестетика, его дозы, методики применения
с учетом индивидуальных (возраст, пол,
наличие и выраженность сопутствующей
соматической патологии, прием других
лекарственных средств и т.д.) осо­бенностей
пациента.

Оценка необходимости
и безопасности применения вазоконстриктора,
его концентрации в растворе.

При выполнении
анестезии перед введением препарата
необходимо про­вести аспирационную
пробу.

Раствор анестетика
необходимо вводить медленно — 1 карпулу
на про­тяжении 60-90 с. Это позволяет
своевременно выявить первые призна­ки
токсической реакции и прекратить
дальнейшее введение препарата.

В амбулаторных
условиях в качестве профилактики
возможных осложне­ний для всех
анестетиков рекомендуется использовать
дозу, не превыша­ющую 50% максимально
допустимой дозы, и при однократном
введении не следует применять более
50% максимально допустимой дозы.

Предлагаем ознакомиться:  Чем занимается пародонтолог в стоматологии

Комплекс доступных техник

Различают внутриротовые и внеротовые способы проведения нижнечелюстной проводниковой анестезии. К первым относятся следующие виды:

  • пальпаторный метод;
  • аподактилный метод;
  • аподактильный метод в модификации А.Е. Верлоцкого.

Внеротовые методы проведения:

  • подскуловой способ анестезии в модификациях по Егорову, Уварову, Берше или Берше-Дубову;
  • поднижнечелюстная методика;
  • позадичелюстная методика.

Рассмотрим каждый способ отдельно с фото и видео-пояснениями.

Техника проведения пальпаторного метода

При этом способе врач сначала пальпирует будущее место укола, чтобы определить положение нижнечелюстного отверстия. В этой области происходит выход нерва из нижней челюсти.

Примерный срок наступления эффекта от инъекции составляет 10-15 минут. Длительность обезболивания зависит от количества введенного вещества и может составлять 2-3 часа.

Техника проведения:

  1. Пациент должен открыть рот насколько это возможно.
  2. После этого врач ставит указательный палец позади моляров. Одновременно с этим происходит ощупывание внутренней поверхности ветви нижней челюсти.
  3. Шприц располагается на втором премоляре с другой стороны.
  4. Игла входит в ткани на 1 см позади от указательного пальца и на 1 см выше зубов.
  5. Сначала инъекция производится на 1-1,5 см вглубь тканей. В результате первым будет обезболен язык. Объем выпускаемого анестетика примерно 0,2-0,3 мл.
  6. Далее игла вводится до кости.
  7. Если врач ее почувствовал, то он переводит шприц на резцы и углубляется еще на 2-2,5 см.
  8. Обязательно проведение аспирационной пробы, чтобы исключить травматизацию кровеносного сосуда. Если проба отрицательна, то вводят основной объем анестетика.
  9. В конце иглу аккуратно выводят из мягких тканей.

Если все прошло успешно, то у пациента разовьется ощущение онемения, покалывания и холода на соответствующей половине губы.

Зона обезболивания соответствует описанной выше.

Если игла вошла более медиально, чем нужно, то есть риск разрыва волокон крыловидной мышцы.

В случае повреждения кровеносного сосуда иглой есть возможность развития кровотечения с его последующей организацией в гематому. В дальнейшем к ней может присоединиться инфекция. Результатом будет воспалительный процесс, который нельзя лечить амбулаторно.

Если поврежден сосуд, то кроме кровотечения также есть вероятность проникновения анестетика в кровоток. Это чревато развитием ишемических зон на губах и подбородке. Также есть риск системного влияния адреналина, входящего в состав анестетика. Происходит спазм сосудов и повышается артериальное давление.

Возможно повреждение самого нижнечелюстного нерва. Это будет проявляться ощущением онемения, которое сохранится через 8-12 часов после проведения анестезии.

Одним из очень редких осложнений является нарушение нормальной работы мимических мышц лица. Такое возможно при повреждении ветвей лицевого нерва, если техника проведения процедуры была грубо нарушена.

Большое количество осложнений не должно смущать. Если четко соблюдать технику, то вероятность их возникновения достаточно низка.

Выделяют следующие плюсы этого метода:

  • риск осложнений меньше, так как анатомические ориентиры определяются пальпаторно;
  • обезболивание наступает даже в самых болезненных ситуациях;
  • длительный срок действия анестезии;
  • полностью выключается половина челюсти, что дает возможность доктору задействовать в работе несколько анатомических зон.

Минусы пальпаторного способа:

  • высокая травматичность в случае нарушения техники;
  • дискомфорт для пациента, так как не двигается половина челюсти и языка;
  • прикусывание мягких тканей до момента отхождения от действия анестезирующего вещества;
  • даже в случае верного выполнения процедура может быть очень болезненна.

Аподактильный внутриротовой метод

Для использования этого способа проведения обезболивания врач должен четко знать местоположение всех анатомических ориентиров.

Первый – крыловидно-нижнечелюстная складка, которая проходит позади моляров нижней челюсти. Именно на нее ориентируется стоматолог для того, чтобы четко локализовать место входа иглы.

Срок и длительность обезболивания такая же, как и при пальпаторном методе.

Техника выполнения:

  • инъекция производится в медиальный край складки на границе между верхней и средней третью;
  • игла должна идти перпендикулярно кости;
  • цилиндр шприца так же располагается на премолярах противоположной стороны;
  • игла продвигается на 1,5-2 см до кости, где и вводится первая порция анестетика;
  • затем шприц переводится на резцы, и иголка продвигается еще на 2-2,5 см;
  • проводится аспирационная проба;
  • если проба отрицательна, то вводится оставшийся препарат.

Область обезболивания и возможные осложнения такие же, как и при пальпаторном методе выполнения.

Плюсы и минусы

Положительные и отрицательные стороны практически такие же, как и при предыдущем методе. Единственным отличием является больший риск развития осложнений, так как место выхода нерва из кости может не соответствовать строению крыловидно-нижнечелюстной складки.

Аподактильная нижнечелюстная проводниковая анестезия по А.Е.Верлоцкому проводится так же, как и стандартный аподактильный метод. Единственное отличие — место, где происходит укол. В данном случае игла входит в ткани посередине между верхними и нижними молярами.

Плюсы и минусы

Отек Квинке

1)появление отека
губ, щек, лба, век, ушей, волосистой части
головы, кистей и стоп, половых органов,
слизистой рта;

2)при отеке гортани
— затрудненное дыхание вплоть до удушья
и остановки дыхания, осиплость голоса,
затрудненное глотание, синюшность;

3)боли в животе,
рвота, может быть понос.

Лечение

1)Необходимо
прекратить введение препарата.

2)Димедрол 1% р-р
(пипольфен 2,5%, супрастин 2% р-р) 2 3 мл в/в.

-3)Кальция хлорид
(глюконат) 10% р-р 10 мл или натрия гипосульфат
1% р-р 10 мл в/в.

Внеротовые методики

Существует несколько внеротовых техник проведения мандибулярной анестезии.

Подскуловой способ

Мандибулярная и проводниковая анестезия нижней челюсти в стоматологии техника проведения с видео

Первым этот метод был использован Берше. Такая анестезия используется, если произошел спазм жевательных мышц. По его методике инъекция осуществляется под скуловой дугой, отступая на 2 см от козелка уха. Глубина введения иглы составляет 2-2.5 см.

Модификация Уварова заключается в более глубоком введении иглы, чтобы блокировать нерв у места его выхода из черепа.

Методика Дубова также отличается более глубоким введением иглы на 3-3,5 см.

По технике Егорова место входа иглы располагается на 1 см спереди от суставного бугорка под скулой. Игла продвигается до височной кости.

Это расстояние фиксируется специальным стопером. Затем игла несколько выводится. Далее она входит под углом 90 градусов к коже на отмеченную глубину.

При этом методе врач кладет указательный палец позади ветви нижней челюсти, а большой – под ее углом. Затем игла входит в ткани, отступая 2 см от большого пальца вперед. Она продвигается на 3-4 см вглубь согласно направлению, показанному указательным пальцем.

Мандибулярная и проводниковая анестезия нижней челюсти в стоматологии техника проведения с видео

Укол должен происходить в области сосцевидного отростка височной кости позади нижней челюсти. Длина, на которую погружается игла, составляет 1 см.

Этот способ проведения анестезии в настоящее время практически не используется, так велик риск повреждения околоушной слюнной железы.

Подскуловой способ

Бронхоспазм

1)удушье с затрудненным
выдохом;

2)свистящие хрипы,
слышимые на расстоянии;

3)в легких при
аускультации выслушиваются по всем
нолям свистящие и жужжащие сухие хрипы,
в основном в фазу выдоха.

Лечение

1)Могут быть
использованы ингаляционные адреномимстики
(Беротек, Сальбутамол и др.) производится
1-2 ингаляции. При отсутствии инга- ляторов
можно в/в ввести 5-10 мл 2,4% раствора
эуфиллина.

2)Подкожно могут
быть введены р-ры Адреналина (0,3-0,5 мл) и
Пипольфена (Димед­рола, Супрастина)
1-2 мл. Можно использовать Изадрип (1
таблетка под язык).

Пирогенные реакции

1)потрясающий
озноб;

2)боль в суставах,
костях;

3)быстрое повышение
температуры тела до 39-40°С.

Неотложная помощь

1)Преднизолон 30-60
мг, Анальгин 50% р-р 4-6 мл, димедрол 1% р-р
(пипольфен, супрастин) 2 мл, дроперидол
0,25% р-р 2 мл в/в;

2)Кальция хлорид
(глюконат) 10% р-р 10 мл в/в;

3)при выраженных
болях или развитии отека легких — промедол
2% р-р 2 мл (морфин 1% р-р 1 мл) в/в;

4)накрыть больного
теплыми одеялами, грелки к ногам, горячий
чаи.

Анафилактический шок

Самое тяжелое
проявление аллергической реакции. Среди
известных факторов, определяющих
патогенез шока, ведущая роль отводится
гистамину, серотонину и брадикинину,
которые, вызывая вазодилятацию артериол,
констрикцию вен и спазм гладкой
мускулатуры, обусловливают перемещение
большей части крови на периферию.

Результат — острое
начало клинической картины.

1)бурное развитие
клиники через несколько секунд или 1-2
мин после воздействия аллергена
(лекарственные препараты и т.д.);

2)потеря сознания,
судороги, бледность или цианоз;

3)резко затрудненное,
атональное дыхание;

4)резкое падение
АД, значительное ослабление или
исчезновение тонов сердца, пульса на
артериях;

5)широкие, не
реагирующие на свет зрачки;

6)смерть в течение
нескольких минут.

Мандибулярная и проводниковая анестезия нижней челюсти в стоматологии техника проведения с видео

1)быстрое развитие
клиники (через 5-7 мин);

2)появление чувства
жара, головной боли;

3)острая нехватка
воздуха, затрудненное дыхание;

4)боль в области
сердца, падение АД до 0, резко ослабленные
тоны сердца,

широкие зрачки.

1)проявляется через
20-30 мин;

Мандибулярная и проводниковая анестезия нижней челюсти в стоматологии техника проведения с видео

2)при кардиалыюм
варианте — боль в сердце, падение АД,
аритмия;

3)при астматическом
варианте — бронхоспазм, отек гортани,
цианоз;

4)при церебральном
варианте — возбуждение, страх, интенсивная
головная боль, потеря сознания, судороги,
непроизвольное мочеиспускание и
дефекация;

5)при абдоминальном
варианте — резкая боль в эпигастрии,
рвота, позывы на низ.

Неотложная помощь

1)Адреналин 0,1% р-р
1 мл в/в или внутриязычно;

Мандибулярная и проводниковая анестезия нижней челюсти в стоматологии техника проведения с видео

2)Преднизолон
90-150 мг (3-5 мл) димедрол 1% р-р (пипольфен
2,5% или супрастин 2% р-р) 2 мл в/в струйно;

3)Кальция глюконат
(хлорид) 10% р-р 10 мл в/в;

4)при бронхоспазме
— эуфиллин 2,4% р-р 10 мл в/в.

1)Преднизолон 60-90
мг (гидрокортизон 125-250 мг) в/в повторно
до лик­видации явлений шока;

2)Реополиглюкин
400-800 мл в/в с 2 3 мл норадреналина 0,2% р-ра
(меза-
тона 1% р-ра) или 5 мл 4% р-ра дофамина;

Мандибулярная и проводниковая анестезия нижней челюсти в стоматологии техника проведения с видео

3)Натрия бикарбонат
4% р-р 200 мл в/в.

При молниеносной
форме

Предлагаем ознакомиться:  Доброкачественные новообразования в стоматологии пародонтомы

1)реанимационные
мероприятия с обя­зательным введением
Адреналина и глюкокортикоидов.

После нормализации
артериального давления, исчезновения
затрудненного дыхания и бессознательного
состояния больной машиной скорой помощи
должен быть госпитализирован в отделение
интенсивной терапии или реанимации для
дальнейшего наблюдения и лечения.

Профилактика
аллергических реакций.

В условиях
поликлиники важнейшее значение для
предупреждения аллергических реакций
имеет тщательно собранный врачом
анамнез о переносимости больным различных
лекарственных препаратов. Сведения об
ухудшении самочувствия при применении
лекарственных веществ должны насторожить
врача.

Гнойное воспаление на месте инъекции анестезирующего раствора

Возникает на месте
бывшей инъекции, всегда связано с
занесением инфекции с обезболивающим
раствором или на игле. У больных
развиваются абсцессы и флегмоны
клетчаточных пространств в полости рта
при проведении внутриротовых проводниковых
анестезий, проводимых без тщательной
обработки слизистой оболочки полости,
а также инъекционного участка с помощью
антисептических растворов.

Лечение-
вскрытие флегмон, противовоспалительная
терапия.

Послеинъекционная
боль– возникает на месте инъекции
в виде отека, инфильтрации, болей в
результате механического повреждения
их тупой или крючкообразно изогнутой
иглой.

Лечение–
назначают аналгетики, физиотерапечтиское
лечение, противовоспалительная терапия.

Некроз
обезболиваемых тканей– возникает
обычно в результате введения вместо
арестезирующего вещества других веществ
(этиловый спирт, ляпис, перекись водорода,
раствор формалина, соляная кислота).

На
участке введения вещества возникает
значительный отек, а потом некроз, а
если присоединяется вторичная инфекция,
что усиливает тяжесть заболевания,
приобретающего гнилостно-некротический
процесс.

Лечение — при
введении других веществ необходимо
устранить острую боль путем обкалывания
пораженной зоны раствором анестетика.
При появлении признаков обморока –
соответствующая терапия, описанная
выше. Местно — производят разрез.

Послеинъекционные
пульпиты и периодонтитыпри введении
разложившегося анестетика и при
добавлении большого количества адреналина
к анестетику.

Мандибулярная и проводниковая анестезия нижней челюсти в стоматологии техника проведения с видео

Лечение–
физиотерапевтическое.

Дерматит в
области лица– возникает у больных,
страдающих идиосинкразией к анестетику.

Целевой пункт. Нижнечелюстное отверстие находится, как известно, на внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Отверстие это является входным для нижнечелюстного канала и покрыто снизу и спереди выступом, называемым язычком нижней челюсти.

Для того, чтобы прервать проводимость нижнелуночкового нерва со всеми его ветвями, нужно довести обезболивающий раствор до нерва перед его вступлением в это отверстие. Здесь не нужно входить в самый канал, так как, прерывая проводимость нижнелуночкового нерва перед его вступлением в нижнечелюстной канал, мы этим самым обезболиваем весь нерв, лежащий в канале, со всеми отходящими от него в канале ветвями.

Отсюда очевидно, что нужно только подвести иглу близко к нижнечелюстному отверстию и там, выше указанного отверстия, омыть раствором доступную часть нижнелуночкового нерва. Нижнечелюстное отверстие, прикрытое язычком нижней челюсти, имеет вид воронки, открытой вверх и назад.

Для определения местонахождения нижнечелюстного отверстия (а также места укола и направления иглы при этой анестезии) пользуются доступными опознавательными пунктами. Такими пунктами являются альвеолярный край нижней челюсти, жевательная поверхность нижних моляров, края ветви нижней челюсти, передний край собственно жевательной мышцы и другие пункты.

Произведенными измерениями расстояния нижнечелюстного отверстия от краев ветви нижней челюсти найдено, что расстояние его от переднего края ветви равно 15 мм, от заднего ее края 13 мм, от полулунной вырезки нижней челюсти, incisura mandibulae (верхний край), 22 мм, от нижнего края 27 мм.

Эти средние цифры показывают, что нижнечелюстное отверстие находится почти в центре внутренней поверхности ветви нижней челюсти, немного ближе к заднему ее краю, чем к переднему, и на уровне около 3 см от нижнего края. Эти цифры расстояний следует запомнить.

У взрослых нижнечелюстное отверстие находится на уровне жевательной поверхности нижних моляров.

У детей нижнечелюстное отверстие находится немного ниже жевательной поверхности нижних моляров.

При отсутствии зубов нижнечелюстное отверстие находится вследствие значительной атрофии альвеолярного отростка почти на 1 см выше альвеолярного края.

В настоящее время установлено, что положение нижнечелюстного отверстия не совсем постоянно: во-первых, его колебания зависят не только от возраста, но и от пола (у женщин, как у детей, нижнечелюстное отверстие находится несколько ниже уровня жевательной поверхности нижних моляров); во-вторых, положение отверстия нередко варьирует у лиц одинакового возраста и пола.

При делении пополам линии, соединяющей передний край жевательной мышцы с мочкой уха (на уровне последней), месту раздела будет соответствовать нижнечелюстное отверстие. Проекцию нижнечелюстного отверстия на кожу находят также на середине линии, соединяющей козелок уха с передним краем жевательной мышцы у края нижней челюсти.

Eсли продолжить мысленно назад линию язычного края альвеолярного отростка и линию, образуемую жевательной поверхностью нижних моляров, то между этими двумя параллельными линиями заключается главная часть воронки устья нижнечелюстного канала.

Как уже указывалось, нижнечелюстное отверстие медиально, спереди и снизу прикрыто язычком, так что обезболивающий раствор, выпущенный на его уровне, впереди него и непосредственно на язычке, попадает на нижнелуночковый нерв в малом количестве и распространяется по сторонам.

Но даже при продвигании иглы за язычок обезболивающий раствор почти не доходит до нерва вследствие того, что конец иглы при этом далеко отстоит от нерва; кроме этого, от свободного края язычка к задней части внутренней поверхности ветви идут неподатливые ткани, мешающие обезболивающему раствору просочиться к нижнелуночковому нерву.

По этой причине следует выпускать обезболивающий раствор выше нижнечелюстного отверстия на 0,75-1 см. На этом месте наводится бороздка нижнечелюстного нерва, или sulcus mandibularis, сверху граничащая с гребешком шейки нижней челюсти, crista colli mandibulae, а внизу переходящая в нижнечелюстное отверстие.

Мандибулярная и проводниковая анестезия нижней челюсти в стоматологии техника проведения с видео

В этой бороздке нижнелуночковый нерв лежит свободно и не прикрыт никакими выступами. Это место (бороздка нижнечелюстного нерва) пригодно как целевой пункт нижнечелюстной проводниковой анестезии еще и потому, что обезболивающая жидкость, попадая туда, не может так легко расходиться по сторонам.

с латеральной стороны находится кость (внутренняя поверхность ветви нижней челюсти с указанной бороздкой), с медиальной и нижней — внутренняя крыловидная мышца, идущая косо от крыла клиновидной кости к нижней части внутренней поверхности челюстной ветви, и сверху — брюшко наружной крыловидной мышцы.

С медиальной стороны это место еще отгораживается при помощи основно-нижне-челюстной связки, ligamentum sphenomandibulare, идущей сверху вниз и вперед от spina angularis и своими тремя порциями прикрепляющейся к внутренней поверхности ветви нижней челюсти (к шейке, язычку и заднему краю).

Итак, местом целевого пункта, т. е. местом выпускания обезболивающего раствора при нижнечелюстной проводниковой анестезии, является spatium pterygomandibulare, лежащее почти на одной вертикали с нижнечелюстным отверстием, но выше последнего на 0,75—1 см.

Вопросы для самоконтроля.

1.
При проводниковой анестезии наблюдается
блокада какого вида чувствительности?:


  1. тактильной;

  2. болевой;


  3. температурной;


  4. вкусовой;


  5. секреторной.

Мандибулярная и проводниковая анестезия нижней челюсти в стоматологии техника проведения с видео

2.
В каких концентрациях лидокаин
используется для проводниковой
анестезии?:


  1. 0,5%,

  2. 2
    0%


  3. 5,0%;


  4. 10,0%.

3.
Лидокаин проникает через слизистую
оболочку?:

  1. да;


  2. нет

4.
В какой процентной концентрации лидокаин
используется для аппликационной
анестезии?:


  1. 0,5%;


  2. 2,0%;


  3. 5,0%;

  4. 10 0%.

5.
Лидокаин через какой период времени
проникнет через гематоплацентарный
барьер?:

  1. 1-3 минуты;


  2. 20-30 минут;


  3. 2-3 часа;


  4. 4-5 часов.

6.
В каких органах происходит максимальная
насыщенность анестетика у плода:

  1. печени;


  2. почках, головном мозге и миокарде;


  3. легких, спинном мозге


  4. надпочечниках, поджелудочной железе


  5. желудочно-кишечном тракте.

Мандибулярная и проводниковая анестезия нижней челюсти в стоматологии техника проведения с видео

7.
Нежелательно сочетать лидокаин с:


  1. вазоконстрикторами;


  2. физиологическим раствором;

  3. в-адреноблокаторами,
    барбитуратами, мышечными релаксантами,


  4. сульфаниламидными препаратами

8.
Чувствительность новорожденного к
токсическому действию местных анестетиков
отличается от таковой у взрослых?:


  1. большая у новорожденных,


  2. большая у взрослых;

  3. не отличается.

9.
Лидокаин расщепляется в каком органе?:


  1. почках;


  2. мышцах;

  3. печени


  4. в крови,


  5. в миокарде

10.
Синонимы лидокаина:


  1. мезокаин, мезидикаин;

  2. лигнокаин,
    ксилокаин, ксилоцетин;


  3. амбокаин, аминокаин, прокаин;


  4. маркаин карбостезин, наркаин


  5. цитанест, ксилонест;


  6. карбокаин, мепивастезин, скандикаин.

11.
Убистезин — анестетик, относящийся к
группе:


  1. сложных эфиров;

  2. амидов;


  3. артикаина гидрохлорид;


  4. этиловых эфиров.

12.
Анестезирующая активность и длительность
действия мепивакаина отличается ли от
таковой у лидокаина?:

  1. меньшая;


  2. большая;


  3. не отличается.

13.
Синоним ультракаина:


  1. цитанест;

  2. септанест;


  3. октокаин.

14.
Синонимы мепивакаина:

  1. мезокаин,
    мезидикаин;

  2. лигнокаин,
    ксикаин, ксилоцетин;

  3. амбокаин,
    аллокаин, прокаин;

  4. маркаин,
    карбостезин, наркаин,

  5. цитанест,
    ксилонест;

  6. карбокаин,
    мепивастезин, скандикаин.

15.
Бупивакаин — анестетик какой группы?:

  1. сложных
    эфиров,

  2. амидов;

  3. артикаина
    гидрохлорид;

  4. этиловый
    эфир

Мандибулярная и проводниковая анестезия нижней челюсти в стоматологии техника проведения с видео

16.
Какой из перечисленных анестетиков
является самым безопасным?:

  1. новокаин;

  2. лидокаин;

  3. тримекаин;

  4. бупивакаин;

  5. прилокаин;

  6. мепивакаин

а) крыловидно-верхнечелюстная
щель

б) верхняя глазничная
щель

в) сонное отверстие

г) большой небный
канал

а) лицевой нерв

б) тройничный нерв

в) языкоглоточный
нерв

г) блоковый нерв

Мандибулярная и проводниковая анестезия нижней челюсти в стоматологии техника проведения с видео

а) щечная мышца

б) слизистая
оболочка щеки

в) зубы

г) околоушная
слюнная железа

а)
острый;

б)
прямой;

в)
тупой.

Показания и противопоказания

Мандибулярную анестезию применяют при выполнении следующих манипуляций:

  • лечение кариеса или пульпита;
  • экстракция зубной единицы нижнего ряда;
  • восстановление челюсти после травмы, наложение шины;
  • удаление новообразований и выделение биопсийного материала;
  • иссечение секвестров, кист указанной области;
  • вскрытие абсцессов нижней челюсти;
  • рассечение десневого капюшона над зубом мудрости.
  • индивидуальная непереносимость анестетика;
  • повышенная кровоточивость, в том числе при применении кроверазжижающих препаратов;
  • воспалительный процесс в предполагаемой области введения иглы;
  • психзаболевания;
  • эпилепсия;
  • септический процесс.
Предлагаем ознакомиться:  Что такое микрогнатия нижней челюсти

Некоторые из этих противопоказаний являются относительными, и выполнение анестезии становится возможным после устранения проблемы.

Мандибулярная и проводниковая анестезия нижней челюсти в стоматологии техника проведения с видео

Существует большое количество авторских методов мандибулярной анестезии (по Егорову, Брауну, Лагарди), которые описаны в медицинских монографиях, в том числе в учебнике по хирургической стоматологии Т. Г. Робустовой. Рассмотрим подробнее наиболее часто применяемые методики.

Показания.Т.Г.Робустова предлагает показания –
неотложные и плановые. Неотложные –
операция удаления зуба при гнойном
воспалении в периодонте, надкостнице,
костной ткани, клетчатке, когда воспаление
не купируется (абсолютные) после
консервативного лечения или не подлежащие
консервативному лечению.

Плановые
(относительные) показания:

  1. Безуспешность
    консервативного лечения при хронических
    воспалительных процессах в периодонте
    и кости, хрониосепсисе;

  2. Невозможность
    консервативного лечения из-за
    непроходимости корневых каналов,
    перфорации корня или полости зуба;

  3. Невозможность
    использовать оставшийся корень для
    протезирования;

  4. Подвижность
    III-IVстепени
    и выдвижение зуба при пародонтите и
    пародонтозе;

  5. Неправильно
    расположенные зубы, травмирующие
    слизистую оболочку полости рта;

  6. Непрорезавшиеся
    или частично прорезавшиеся зубы,
    вызывающие воспалительный процесс;

  7. Зубы,
    находящиеся в линии перелома, мешающие
    репозиции отломков челюстей, не
    поддающиеся консервативному лечению;

  8. Зубы,
    которые выдвигаются в результате
    отсутствия антагониста;

  9. Здоровые
    зубы при ортодонтическом лечении,
    аномалии прикуса.

Противопоказания:
(относительные, временные)/:

  1. Сердечно-сосудистые
    заболевания;

  2. Острые
    заболевания паренхиматозные органов;

  3. Геморрагические
    диатезы;

  4. Острые
    инфекционные заболевания;

  5. Заболевания
    центральной нервной системы;

  6. Психические
    заболевания;

  7. Острая
    лучевая болезнь I-IIIстепени;

  8. Заболевания
    слизистой оболочки.

2.2 Подготовка к операции удаления зуба

После сбора
анамнеза, объективного обследования,
при необходимости рентгенологического,
постановки диагноза и определения
показаний к операции удаления зуба
следует решить вопрос о подготовке
больного к хирургическому вмешательству,
методе обезболивания, выбора необходимого
инструментария, способе удаления зуб.

Мандибулярная и проводниковая анестезия нижней челюсти в стоматологии техника проведения с видео

Больной взрослый, или ребенок, должен
быть предупрежден о необходимости
операции удаления зуба, о виде обезболивания
и о возможном развитии осложнений при
проведении операции. Обычно предупрежденные
больные более спокойные реагируют на
проводимые врачебные манипуляции. Лицам
с лабильной нервной системой следует
провести седативную подготовку
-премедикацию.

Проводить оперативное
вмешательство нужно в перчатках.
Обработка рук хирурга производится по
общепринятым в хирургии методам.
Подготовка полости рта и операционного
поля к удалению зуба преследует цель
предупредить возникновение различного
рода воспалительных осложнений в
послеоперационном периоде и заключается
в механическом удалении и слизистой
оболочки и зубов остатков пищи и налета,
путем полоскания полости рта
антисептическими растворами или
протиранием операционного поля марлевыми
тампонами смоченными этими растворами.

Также необходимо снять заранее зубной
камень с удаляемого и всех других зубов.
Снятие зубного камня является абсолютно
обязательным, так как при положении и
продвижении щипцов можно протолкнуть
кусочки камня в мягкие ткани, что грозит
воспалительными осложнениями.

Удаление нижних малых коренных зубов.

Положение больного
при удалении нижнего клыка такое же,
как и при удалении нижних резцов. Врач
становится справа и впереди больного.
При удалении левого клыка больной
поворачи­вает голову несколько вправо,
а правого — влево.

Размещение пальцев
левой руки врача аналогично положению
при удалении нижних резцов. Для удаления
клыка используют щипцы, предназначенные
для удаления нижних малых коренных
зубов, имеющие более широкие щечки.

Вывихивают зуб, раскачивая его вначале
в губную, затем в язычную сторону. Для
окончательного освобож­дения корня
зуба от удерживающих его тканей можно
произвес­ти легкие вращательные
движения.

При удалении правых
малых коренных зубов врач стоит спра­ва
и немного позади больного. Обхватив
левой рукой его голову, он вводит в
полость рта I и II пальцы и захватывает
ими с двух сторон альвеолярный отросток.

Одновременно II пальцем оттягивает угол
рта и отодвигает щеку, I пальцем — язык.
Остальными пальцами левой руки
поддерживает нижнюю че­люсть за
подбородок. Удаляя малые коренные зубы
с левой стороны, врач стано­вится
справа и впереди больного, поворачивает
его голову к себе.

II пальцем левой руки
он отодвигает щеку, III пальцем — язык, I
пальцем поддерживает нижнюю челюсть
за подбородок. Щипцы для удаления малых
коренных зубов по форме и уст­ройству
такие же, как и для удаления нижних
резцов, только с более широкими щечками.

Из-за толстых стенок альвеолы глубо­ко
продвинуть щечки щипцов не удается. Это
вызывает опреде­ленные трудности при
удалении, особенно при недостаточной
прочности коронки зуба. Вывихивают
малые коренные зубы путем раскачивания,
вна­чале в щечную, потом в язычную
сторону.

Положение больного,
врача и пальцев его левой руки такое
же, как при удалении малых и больших
коренных зубов. Удаление производят
клювовидными щипцами или щипцами,
изо­гнутыми по плоскости, имеющими
на конце щечек треугольные выступы.

Вывихивают зуб плавными движениями,
смещая его вначале в язычную, затем в
щечную сторону. Иногда удалить зуб
щипцами не удается, тогда применяют
элеваторы. Извлекают зуб из лунки вверх
и в сторону щеки.

Рис. 56 удаление
3-го нижнего моляра прямым элеватором

Удаление корней
нижних резцов обычно не представляет
трудности, так как они короткие, а стенки
лунок тонкие. Техника вмешательства
не отличается от таковой при удалении
зубов.

Удаление клыка
выполняют щипцами с более широкими
щечками. Вывихивание производят путем
раскачивания в губную и языч­ную
сторону в сочетании с легкими вращательными
движениями,

У нижних малых
коренных зубов корень короче, чем у
клыка, но более толстые стенки лунки.
Из-за значительной толщины стенок лунки
удаление их может оказаться сложным.
Продвинуть глубоко щечки щипцов под
десну и захватить корень не всегда
возможно.

Мандибулярная и проводниковая анестезия нижней челюсти в стоматологии техника проведения с видео

Щечки щипцов часто упираются
в толстый край лун­ки, продвинуть их
глубже не удается. Поэтому корни малых
ко­ренных зубов нередко приходится
удалять, наложив щипцы на края лунки.
Вывихивают их путем раскачивания в
щечную и язычную сторону. Форма корня
позволяет производить и враща­тельные
движения.

Удаление корней
нижних больших коренных зубов нередко
сложнее удаления корней всех остальных
нижних зубов. Продви­нуть глубоко
щечки щипцов и наложить их на края лунки
из-за значительной толщины альвеолярного
отростка в этом участке не удается.

При
сжатии щипцов щечки соскакивают и не
удержи­вают корень. В этих случаях
удаление производят элеватором. Только
при рассосавшихся в результате
хронического воспали­тельного процесса
краях лунки возможно глубоко продвинуть
щечки щипцов вдоль корня и плотно
захватить его.

Разъединенные корни
больших коренных зубов удаляют
выви­хивающими движениями в язычную,
затем в щечную сторону. При сохранившейся
прочной межкорневой перемычке щипцы с
широкими щечками накладывают на перемычку
между корнями или на один из корней.

В
ряде случаев таким образом удается
удалить сразу два корня. Иногда во время
вывихивания межкорневая перемычка
ломается и извлекается только один
корень второй корень удаляют щипцами
или элеватором.

Если наложить
щипцы на корни не удается, то производят
разъединение их фиссурным бором,
реже — плоским долотом. Межкорневую
перемычку разрушают в поперечном
(орально — вестибулярном) направлении.
После разъединения корней их удаляют
угловым элеватором.

Удаление корней
нижнего третьего большого коренного
зуба из-за их анатомической формы,
непостоянного числа и особеннос­тей
расположения в альвеолярном отростке
может представлять значительные
сложности.

Поэтому перед оперативным
вмеша­тельством необходимо с помощью
рентгенографии получить све­дения о
топографии корней, их числе, форме и
состоянии окружающей их кости. Рассасывание
костной ткани вокруг разъединенных или
срос­шихся корней позволяет удалить
их без особых трудностей клю­вовидными
(иногда изогнутыми по плоскости) щипцами
или эле­ваторами.

При аномалии формы,
размеров, положения зуба прибегают к
операции выпиливания корней с помощью
бормашины.

Удаление корней зубов нижней челюсти.

Мандибулярная анестезия

Тщатель­но
отслаивают десну с обеих сторон в области
удаляемого зуба на глубину около 1 см.
Затем под десну вводят щечки щипцов, и
продвигают их вглубь с таким расчетом,
чтобы они захвати­ли края лунки не
менее чем на 4-5 мм.

Убедившись, что ось
щечек щипцов совпадает с продольной
осью зуба, с силой сжи­мают рукоятки
щипцов. При этом в случае удаления
однокор­невых зубов, имеющих корень
конической формы, последний иногда
выдавливается из лунки.

Местные осложнения, возникающие во время удаления зуба

Перелом коронки
или корня удаляемого зуба
— самое частое из всех местных осложнений.
В ряде случаев оно связано со значительным
поражением зуба кари­озным процессом,
иногда зависит от анатомических
особенностей строения корня и окружающей
костной ткани (длинные, тонкие или сильно
изогнутые корни при толстых межкорневых
пере­городках и неподатливых стенках
лунки, неравномерное утол­щение или
значительное расхождение корней).

Довольно часто это осложнение возникает
вследствие нарушения техники опе­рации:
неправильного наложения щипцов,
недостаточно глубо­кого их продвигания,
резких движений во время вывихивания
зуба, грубого и неправильного
применения элеватора и т. д.

В случае перелома
корня зуба необходимо продолжить
вме­шательство и удалить его. Оставление
отломанной части корня, как правило,
приводит к развитию воспалительного
процесса в окружающих тканях. Повторная
операция в этом случае прово­дится
через 7-10 дней, к этому сроку воспалительные
явления обычно стихают.

Перелом и вывих
соседнего зуба
может прои­зойти, если этот зуб поражен
кариозным процессом или недо­статочно
устойчив и его используют в качестве
опоры во время работы элеватором. При
переломе соседнего зуба надо решить
вопрос о целесообразности его сохранения
и возможности даль­нейшего консервативного
лечения. При неполном вывихе следует
укрепить зуб шиной, при полном вывихе
— произвести реплан­тацию.

Рис. 63 Вывихивание
2-го моляра при удалении 3-го моляра


Adblock detector