Протезирование        11 июня 2019        102         0

Лечение корневых каналов – механическая обработка и их пломбирование при пульпите и периодонтите

Описание метода

Для герметизации корневых каналов сегодня применяют несколько методов:

  • химический метод;
  • с использованием гуттаперчи;
  • технология Thermafil;
  • латеральная конденсация;
  • стандартизированный метод;
  • двухэтапный метод.
По теме

Обтурация предполагает внедрение в осевую часть зуба штифта, выполненного из металла, который не поддается окислению. Свободные полости затем заполняются пластичным, затвердевающим материалом (силером). К последнему предъявляется ряд требований. Материал должен:

  • беспрепятственно заполнять все мельчайшие ответвления корневого канала;
  • быть нетоксичным;
  • полностью совместимым с человеческим организмом;
  • не усаживаться в полости зуба;
  • обеспечивать защиту против патогенной микрофлоры;
  • сохранять первоначальный цвет эмали.

Сегодня не существует материала, который в полной мере отвечает приведенным выше требованиям. В стоматологии в процессе обтурации чаще используется сочетание силера и гуттаперчи.

Силеры

Пасты для пломбирования корневых каналов, как правило, являются самотвердеющими. Они состоят из двух компонентов для смешивания и имеют различный химический состав.

На рынке стоматологических материалов представлено большое количество силеров самого разнообразного состава различных конкурирующих фирм-изготовителей. Ниже автор приводит перечень силеров, применяемых в настоящее время, а также упоминает некоторые материалы, которые больше не употребляются.

Таблица № 1. Силеры, имеющиеся в настоящее время в продаже, и их состав (в алфавитном порядке).

1. Acroseal (фирма Septodont)

матрица на основе эпоксидной смолы, содержит гидроксид кальция

2. AH 26, два варианта (фирма Dentsply)

матрица на основе эпоксидной смолы; варианты состава: с добавками и без добавок серебра

3. AH plus/AH plus Jet (фирмаDentsply)

на основе эпоксидно-аминовых полимеров (AH plus Jet: система автоматического смешивания)

4. Apexit Plus (фирма Ivoclar Vivadent)

содержит гидроксид кальция (основа?)

5. Endomethasone N (фирма Septodont)

на основе цинкоксид-эвгенола, в настоящее время не содержит формальдегида

6. Gangraena-Merz N (фирмаMerz Dental)

материал на основе гидроксида кальция, который можно использовать как для временного, так и для постоянного пломбирования корневых каналов

7. Hermetic (фирма lege artis)

цемент на основе цинкоксид-эвгенола для постоянного пломбирования корневых каналов

8. Ledermix MTА

МТА-цемент для проведения эндодонтического лечения при перфорациях или ретроградного пломбирования корневых каналов, а также для апексификации при лечении зубов с незавершенным формированием корня

9. N2 Endodontic Cement (фирмаHager & Werken)

на основе цинкоксид-эвгенола, с пониженным (!) содержанием формальдегида по сравнению с прежним вариантом состава (но все еще содержит формальдегид)

10. Perma Evolution (фирма Becht)

полимер на основе эпоксидных смол

11. RealSeal (фирмы Sybron Endo / Kerr)

термопластичный синтетический полимер с биоактивными (?) и рентгеноконтрастными наполнителями из стекла

12. rocanal r2 permanent vital (фирма la Maison Dentaire)

цемент на основе цинкоксид-эвгенола для постоянного пломбирования корневых каналов после витальной экстирпации пульпы

13. rocanal r3 permanent gangrene (фирма la Maison Dentaire)

цемент на основе цинкоксид-эвгенола для постоянного пломбирования корневых каналов после лечения гангренозного пульпита, содержит 5 % ортофенилфенола (!) и 0,5 % нитрофуразона (?)

14. Sealapex (фирмы Sybron Endo / Kerr)

полимер, содержит гидроксид кальция

15. 2Seal (фирма VDW)

на основе эпоксидно-аминной смолы

16. GuttaFlow (фирма roeko)

система для пломбирования каналов холодной гуттаперчей в сочетании с центральным гуттаперчевым штифтом (Master-Point)

17. RoekoSeal (фирма roeko)

на основе полиметилсилоксана (силикона), при отверждении незначительно расширяется (0,2 %)

В перечне, например, упоминается материал N 2 (фирма «Zweiter Nerv», Sargenti), содержащий токсичный формальдегид. В настоящее время в Германии материал уже не применяется. В списке также указан все еще широко популярный материал Endomethasone N (фирма Septodont).

Лечение корневых каналов – механическая обработка и их пломбирование при пульпите и периодонтите

В настоящее время состав материала несколько изменен по сравнению с ранее применяемым оригинальным материалом Endomethasone. В материале Endomethasone N содержание компонентов противовоспалительных препаратов (кортикоиды, дийодотимол) значительно ниже.

Пасты для пломбирования корневых каналов, как правило, являются самотвердеющими. Они состоят из двух компонентов для смешивания и имеют различный химический состав. В перечень материалов для пломбирования корневых каналов входят также твердеющие двухкомпонентные силеры на основе полимеров (материал на основе поликетонов Diaket больше не производится).

В распоряжении врача-стоматолога имеются различные системы силеров на основе полимеров (AH plus, Sealapex, Apexit и др.), а также системы на основе силиконов (Roeko Seal). Такие материалы обладают высокой эластичностью и имеют относительно невысокую конечную твердость.

Удивительно, что характер химического состава силеров совершенно различный. Данных доказательной медицины по поводу того, целесообразны ли добавки из гидроксида кальция (Ca(OH)2) в составе таких материалов, пока нет.

По мнению автора, «любимым» материалом немецких врачей-стоматологов в клиниках и стоматологических кабинетах в настоящее время является AH plus (фирма Dentsply). Этому материалу посвящены многие научные статьи.

AH plus состоит из двух пастообразных смешиваемых в равных частях компонентов и очень прост в употреблении. Материал несколько лет назад заменил ранее широко использовавшийся силер AH 26. Силер AH 26 был разработан еще в 1954 году (Schroeder), из него выделялось небольшое количество формальдегида (!

Однако у этого препарата есть свои преимущества и свои приверженцы. Современный материал AH 26 якобы не содержит формальдегида. А применяемый в настоящее время материал N2 Endodontic Cement на основе цинкоксид-эвгенола все еще (!

Именно применение формальдегида, а также препаратов хлорфенол-камфора-ментола (ChKM) служит предметом дискуссий в университетских кругах. Все именитые преподаватели вузов, не рекомендуют применять эти препараты.

Однако в настоящее время наблюдается пора «ренессанса» материала Jodoform-Paste, содержащего препарат хлорфенол-камфора-ментол и давно считавшегося вышедшим из употребления. Согласно современным публикациям, данный материал снова рекомендуется применять в детской стоматологии (эндодонтическом лечении молочных зубов).

Лечение корневых каналов – механическая обработка и их пломбирование при пульпите и периодонтите

Новые материалы на основе стеклоиономеров и на основе салицилатов с добавками из гидроксида кальция, а также цемент МТА (минерал-триоксид-агрегат) в настоящее время проходят в эндодонтии испытание временем.

Обращает на себя внимание то, что не существует единой концепции в отношении состава хорошего «стандартного» силера. Каждая фирма-изготовитель предлагает свои варианты состава.

Нет единой концепции в отношении состава хорошего силера. Каждый изготовитель предлагает свой вариант. В качестве материалов для пломбирования корневых каналов также рекламируются и применяются резиноподобные высокоэластичные препараты на основе силиконов.

Например, довольно часто применяемый материал Roeko Seal обладает свойством при отверждении расширяться в объеме примерно на 0,2 %. Такое свойство материала должно обеспечивать особенно хорошее прилегание корневой пломбы к стенкам корневого канала.

С другой стороны, силиконы обладают способностью в незначительном количестве впитывать влагу. Действительно ли корневые пломбы из материалов на основе силиконов достаточно непроницаемы для бактерий? На этот счет у автора имеются все же серьезные сомнения.

Лечение корневых каналов – механическая обработка и их пломбирование при пульпите и периодонтите

Таким образом, разнообразие предлагаемых для пломбирования корневых каналов пастообразных силеров очень велико. И не только потому, что они представлены на рынке большим количеством конкурирующих фирм-изготовителей, но и в связи с разнообразием состава материалов.

Эндодонтия все еще является широким полем деятельности для экспериментов, в особенности в области пломбирования корневых каналов.

Применение термически обработанной гуттаперчи

Технология использования гуттаперчи может быть:

  • холодной – химически пластифицированной либо термопластифицированной;
  • разогретой.

Каждый вариант применения имеет свои модификации.

При герметизации корневых канальцев стержнямя из гуттаперчи особенно популярны методики:

  • с химической пластификацией;
  • с применением термически размягченного материала;
  • с использованием латеральной конденсации;
  • стандартизованная.

В отдельных клинических случаях уместно сочетанное применение двух либо нескольких способов обтурации.

При подготовке под обтурацию с помощью штифта корневой полости придается определенная форма: она равномерно конически расширяется кверху и имеет четко выраженный апикальный упор-уступ.

Большим заблуждением является использованием гуттаперчи без применения корневого герметика – по испарении растворителя она теряет адгезивность, что ведёт к оставлению между стенками корневого канала и штифта множества пустот.

Химический метод

В способе химического размягчения заполнение системы корневых полостей производится стержнем из гуттаперчи, предварительно обработанной растворами хлороформа либо иного аналогичного растворителя.

Подготовка включает подбор и маркировку мастер-штифта: диаметр его подбирается из расчёта на два-три размера более диаметра препарирующего инструмента (с его помощью создавался апикальный уступ), длина же на 2-3 мм менее глубины разработанной области.

Погруженный стержень после проведения рентген-контроля маркируется на уровне точки-ориентира на поверхности зуба – жевательной или на режущем его крае. Следующий маркер – уровень погружения стержня до достижения им апикального уступа.

По извлечении мастер-штифта из канальцев на внутреннюю поверхность последнего производится нанесение силера. Стержень пластифицируется погружением в раствор хлороформа, время экспозиции зависит от его габаритов.

Заключительный этап – заполнение просторной устьевой зоны дополнительными штифтами, обмазанными силером с завершением обтурации применением способа латеральной конденсации.

Метод использования размягченной гуттаперчи позволяет достичь плотного заполнения полости с надежностью ее герметизации.

Несмотря на простоту исполнения, методика имеет недостатки: диффузию пломбирующего материала в периапикальную область и усадку по испарении хлороформа.

При обтурации термополиверифицированной (разогретой) гуттаперчей пластификация материала происходит прямо в пломбируемой полости разогретым инструментом-теплоносителем.

Корневая полость формируется в виде конуса, с расширением в зоне коронки более ёмким, нежели при обтурации иными способами, ибо разогревание и конденсация материала требует свободы вхождения в канал жёсткого инструмента значительного диаметра.

Ввиду выраженной конусности полости мастер-штифт используется вспомогательный (нестандартизованный), со срезанной острой вершиной, чтобы при припасовке его длина была на 2-3 мм меньше глубины полости.

После извлечении «мастера» на поверхность стенок полости наносят силер (настоятельно рекомендуется использование цинк-оксидэвгенолового цемента). Вторично введённый стержень на границе устья канала срезают нагретым инструментом, и тёплая гуттаперча нагнетается холодным плаггером в сторону вершины зуба.

Затем многократно повторяется манипуляция с быстрым введением в гуттаперчу на глубину 3-4 мм теплоносителя, прогретого в спиртовочном пламени, и столь же скорым его извлечением, с нагнетанием разогретого материала в направлении апекса холодным плаггером. Манипуляция считается завершённой по заполнении пломбируемой области на глубину в 5-6 мм.

Предлагаем ознакомиться:  Какое лекарство кладут в зуб при пульпите

Если для герметизации довольно одного штифта, пломбирование завершается по достижении указанной глубины, если нет – продолжается с нанесением на стенки корневого герметика и введением в него фрагментов других штифтов с длиной в 3-4 мм, их разогревом и конденсацией по вертикали до полного заполнения канала.

Преимущество использование разогретого материала – более полноценная обтурация всей системы канала, но при применении техники зачастую происходит выведение корневого герметика за границы апикального отверстия.

Техника обтурации ULTRAFIL (THERMAFIL) – это разогревание гуттаперчи до состояния жидкости (при температуре близкой к 160°С) с помещением инъекционной иглы в зоны пломбирования, на внутреннюю поверхность которого уже нанесен силер.

Игла вводится не мельче зоны апикальной трети корневого канала и при медленном обратном ее извлечении осуществляется инъецирование жидкой гуттаперчи до состояния полного заполнения канальцевой системы.

Для предотвращения усадки разогретого материала заполнять канал единовременно рекомендуется не более чем на глубину 2-3 мм, с приложением к материалу в ходе его охлаждения постоянной нагнетающей силы и с повторением манипуляции с каждой новой дозой герметика до полного заполнения полости.

Данная техника полезна для герметизации воронковидных каналов зубов без сформировавшейся верхушки корня, недостатками являются вероятность недопломбировки канала и выталкивание герметика за границы апикального отверстия, предотвратить которое способна модификация с блокировкой апикальной зоны канала не размягченным мастер-стержнем.

Модификацией методики является термомеханическая конденсация, при которой применяется размягчение гуттаперчи внутри канала теплом, появляющимся в процессе трения при работе насадок. Хотя в продаже имеется несколько использующих принцип систем, метод не доработан, отличается слабой степенью контроля, результат его применения – частые переломы инструментов.

Технология предлагает герметичность наполнения корневой области без размягчения герметизирующего материала каким-либо способом, что позволяет предотвратить усадку, следующую за размягчением, и избежать продавливания пломбирующего материала в заапикальное пространство.

Каналу придается форма равномерно расширяющегося конуса, затем подобранный по размеру мастер-файла мастер-штифт вставляется в канал на полную глубину с проведением рентген-контроля припасовки стержня.

Производится маркировка по ориентиру на поверхности зуба и его извлечение. Нанесение силера производится либо на внутреннюю поверхность корней, либо на штифт, который затем в обоих случаях вводится до апикального упора без предварительного размягчения.

Лечение корневых каналов – механическая обработка и их пломбирование при пульпите и периодонтите

Введенный штифт с усилием придавливается спредером к боковой стенке, принимая форму сектора вместившего его канала. В образовавшееся пространство быстро вводится дополнительный не размягченный штифт, покрытый корневым герметиком до уровня верхушки спредера (извлечённого из канала).

Конденсация второго штифта, обмазанного герметиком, также производится спредером, как и всех последующих, пока полость полностью не наполнится гуттаперчей.

Для герметизации широкого устья канала используются стержни и спредеры большего диаметра.

Особенностью методики является использование вещества, не подвергавшегося размягчению, и потому отличающегося прекрасной пространственной устойчивостью.

Сложности появляются при компакции в вершинной зоне канала, неумелое применение метода дает вероятность заполнения ее только силером, что (при медленном распаде герметика под влиянием периодонтальной жидкости) ведет к разгерметизации области.

Метод обязан своим появлением возможности придания апикальному уступу формы цилиндра для всех классов зубов и принятием стандартов как на технику проработки корневых канальцев, так и на гуттаперчевые стержни.

Лечение корневых каналов – механическая обработка и их пломбирование при пульпите и периодонтите

Идеальная герметичность при обтурации одним штифтом обеспечивается точным соответствием его диаметра диаметру последнего в ряду инструмента для моделирования вершинной зоны канала – стандарт созданного канала и стандарт стержня соответствуют друг другу, как форма пробки, закупоривающей бутылку, соответствует форме ее горлышка.

Непременным условием успеха применения метода служит использование силера.

Технически метод включает подготовку зубной полости с созданием цилиндрического апикального упора и подбор мастер-штифта в точном соответствии с диаметром последнего моделирующего упор инструмента.

Показатель правильности припасовки – это лёгкое заклинивание стержня в канале, он должен извлекаться с некоторым усилием, расположение же его позволяет видеть рентген-контроль. По окончании же припасовки он маркируется стандартным методом и изымается из канальцев.

Корневой герметик либо вводят внутрь корневой полости с обмазыванием ее стенок, либо обмазывают им повторно вводимый на полную рабочую глубину не размягченный «мастер».

При невозможности введения до апикального уступа стержень извлекают и производят очистку стенок канала от дентинных опилок инструментом К-категории диаметром, равным таковому у мастер-стержня.

До начала герметизации устья корневой области дополнительными штифтами «мастер» обязан быть установлен очень точно, без применения для коррекции вертикальной либо латеральной конденсации.

При гарантии правильности расположения мастер-штифта стоматолог вводит и вдвигает по нему спредер для определения положения первого вспомогательного стержня. Затем производится герметизация широкого участка канала пломбирующим материалом, обмазанными силером.

Достоинствами являются сравнительная простота метода и его надежность: мала вероятность выдавливания материала в периапикальную область, высока гарантия отдаленных результатов применения, нет необходимости применения агрессивных методик (латеральной конденсации).

К недостаткам можно отнести необходимость в обширном расширении апикального участка с целью придания апикальному уступу формы цилиндра, особенно в резцах обеих челюстей и премолярах верхней.

В варианте с ветвлением корневой системы и в случае внутренней резорбции корня применима двухэтапная методика с раздельной обтурацией каждой полости по методике, соответствующей случаю.

После пломбирования первого канала штифт срезают нагретым инструментом на высоте ветвления, далее производится обработка следующего апикального и общего каналов традиционным методом.

Основные методы обтурации корневого канала

Своеобразным методом пломбирования корневых каналов является так называемый Russian Red, который ранее применялся в странах Восточного блока, в т. ч. и в бывшей ГДР. Этот пломбировочный материал по своей природе является полимером на основе смол.

Лечение корневых каналов – механическая обработка и их пломбирование при пульпите и периодонтите

После отверждения в канале материал приобретает красный цвет и становится невероятно твердым. Его очень сложно извлечь из корневого канала при ревизии корневых каналов (только при помощи агрессивных растворителей).

Однако после пломбирования корневых каналов при помощи этого материала ревизию приходится проводить довольно редко, поскольку зубы с этими старыми корневыми пломбами чаще всего удивительным образом полностью «вылечиваются», не вызывая жалоб. Объяснения такому явлению автор дать не может.

После пломбирования корневых каналов Russian Red зубы удивительным образом полностью «вылечиваются». При других экзотических методах пломбирования корневых каналов применяются совершенно различные пастообразные силеры без гуттаперчи.

Хотя при этих методах имеется экономия во времени, но такие корневые пломбы менее герметичны. Поэтому подобные методы вообще не рекомендуется применять, даже в рамках «общедоступного эндодонтического лечения». По этим методам также до сих пор нет данных доказательной медицины.

В начале статьи уже упоминались два очень трудоемких метода пломбирования корневых каналов, которые значительно отличаются друг от друга: латеральная конденсация (компакция) гуттаперчи с применением нескольких штифтов и вертикальная конденсация разогретой гуттаперчи.

Эти методы лечения, а также их различные модификации / смешанные варианты относятся к частным стоматологическим услугам в области эндодонтии и выходят за рамки государственного медицинского страхования.

Их применение требует больших временных затрат и приобретения дорогостоящих приборов, поэтому их можно отнести к дорогостоящим частным стоматологическим услугам, предоставляемым чаще всего в специализирующихся на эндодонтии стоматологических кабинетах, а также в университетских клиниках.

Лечение корневых каналов – механическая обработка и их пломбирование при пульпите и периодонтите

К основным способам закрытия полостей зуба относятся:

  • Стандартная техника.
  • Мягкая и разогретая.
  • Химическая техника.
  • Thermafil .
  • Метод латеральной конденсации.
  • Двухэтапная методика.

У каждого способа имеются свои достоинства и недостатки. Поэтому врач выбирает тот или иной метод обтурации исходя из поставленных задач. Более того, в некоторых случаях врачи объединяют разные способы закрытия каналов.

Стандартная техника

Этот способ закрытия корневого канала стали использовать тогда, когда стоматологи научились придавать апикальному уступу необходимую форму для упрощения обработку корневых каналов. Цилиндрическая форма выступа нужна для более плотного прилегания гуттаперчи и силера к стенкам канала. Лишь в этом случае можно получить необходимую герметизацию.

Стандартная техника выполняется в несколько этапов:

  • Соматологическая процедураС помощью специальных инструментов стоматолог формирует апикальный выступ, после чего подбирает мастер-штифт из гуттаперчи. При этом он по размерам должен соответствовать последнему инструменту, которым формировался апикальный выступ. Из-за того, что при производстве гуттаперчи стандарты соблюдаются менее строго, чем при изготовлении инструментов, стоматологии выбирают штифт немного большего размера. Только в этом случае его будет немного клинить в канале.
  • После установки штифта врач делает контрольный снимок. Если все в порядке, то на гуттаперче делается ориентационная пометка относительно режущей поверхности зуба. После этого штифт вытаскивается.
  • Доктор наносит на стенки канала специальный герметик. Этим же материалом он обрабатывает поверхность штифта. Затем, гуттаперча помещается внутрь канала.
  • После фиксации штифта его положение нельзя корректировать.

Основное преимущество стандартной техники обтурации заключается в ее простоте за счет использования стандартных инструментов и материалов. При этом лечение получается надежным и стабильным.

Этот метод характеризуется наиболее плотным заполнением канальных ответвлений. Какое бы строение ни имели каналы, они все равно будут качественно заполнены. Из-за этого этот способ нередко называют трехмерным.

Лечение корневых каналов – механическая обработка и их пломбирование при пульпите и периодонтите

Разогретая гуттаперча изначально достаточно твердая. Мягкой она становится под воздействием специального инструмента, подающего на материал определенное тепловое излучение.

При работе с мягкой и разогретой гуттаперчей стоматологи придают месту установки штифта конусовидную форму. Это нужно для того, чтобы в канал можно было ввести объемный инструмент.

Сам штифт подбирается особым образом. Его длина должна быть на пару миллиметров меньше глубины канальца. Кроме того, его конец обрезается под конус.

Обтурация канала выглядит следующим образом:

  • После первичной примерки штифта его извлекают и обрабатывают специальным цементом.
  • После повторного введения гуттаперчи в канал излишки срезаются горячим инструментом.
  • Пока штифт мягкий, его уплотняют в сторону вершины корня с помощью холодного плаггера.
Предлагаем ознакомиться:  Протезирование при полном отсутствии зубов в Москве, цены, виды, отзывы. Какие протезы лучше если нет зубов на верхней или нижней челюсти

Это очень непростая процедура, так как стоматологу приходится не только несколько раз быстро вставлять и извлекать штифт с одновременным его разогревом. К тому же нужно успевать уплотнять разогретый материал плаггером.

Обтурация заканчивается после того, как корневой канал заполняется примерно на 5 мм.

Химическая техника

Для выполнения обтурации этим способом стоматологу нужна не только гуттаперча, но и хлороформ или любой другой активный раствор.

Процедура состоит из следующих этапов:

  • Этапы процедура обтурацииВрач готовит обрабатываемую область с помощью специальных инструментов.
  • После этого выбирается мастер-штифт походящего размера. Его диаметр, в отличие от других методов обтурации, должен в несколько раз превышать диаметр инструмента, который использовался при формировании апикального выступа. При этом по длине штифт должен быть короче глубины канала на 3 мм.
  • Стоматолог вводит штифт в канальную полость и делает контрольный снимок. Когда все в порядке, тогда на штифте становится контрольная метка.
  • После извлечения гуттаперчу обрабатывают силером и погружают на определенный промежуток времени в хлороформ. Временной промежуток определяется размерами штифта.
  • После извлечения гуттаперчи из хлороформа ее с силой вводят в канальную полость до того момента, как метка на штифте совпадет с уровнем жевательной поверхности зуба.
  • Если в канале остается свободное пространство, то его заполняют силером вперемешку с обрезками гуттаперчи.

Отличительная черта этого способа обтурации корневых каналов — простота выполнения. Однако, у него есть один существенный недостаток, роднящий его с применением мягкой гуттаперчи: материал штифта может выходит за пределы корневого канала. Кроме того, иногда после испарения хлороформа гуттаперча дает усадку.

Thermafil

Эта техника также известна как Ultrafil . Ее суть заключается в разогревании гуттаперчи до температуры в 160 ° С. При таких температурных показателях материал становится жидким словно вода. Врач набирает его в шприц и с помощью тонкой иглы вводит в корневой канал. При введении гуттаперчи стоматолог медленно извлекает иглу до полного заполнения всей полости.

Разогрев материала штифта производится только после того, как врач придаст канальцу необходимую форму и обработает его стенки специальным цементом.

Гуттаперча при таком сильном разогреве имеет склонность к усадке. Чтобы этого избежать стоматолог за один раз вводит в полость столько вещества, сколько необходимо для заполнения 2-3 мм. После этого, к материалу прилагают холодный плаггер. Это не только охлаждает гуттаперчу, но и уплотняет ее.

Эти манипуляции повторяются до полного заполнения канальной полости.

Этот способ обтурации применяется для запечатывания каналов тех зубов, у которых не сформировалась нормальная верхушка корня. К недостаткам этой технологии следует отнести возможность неполного закрытия канала.

В некоторых случаях разогретый материал выходит за пределы апикального отверстия. Но эта проблема решается очень просто: перед началом процедуры врач блокирует апикальную зону куском твердого мастер стержня.

При этой технологии гуттаперчу не разогревают и не размягчают. Герметизирующий материал остается твердым, что дает возможность избежать последующей усадки и выхода гуттаперчи за пределы апикального отверстия.

Этот способ обутарции состоит из следующих этапов:

  • Как правильно проводятс япломбирование корневых каналовСтоматолог с помощью специальных инструментов придает канальной полости форму расширяющегося конуса.
  • Подбирается подходящий по размеру штифт и вставляется на всю глубину канала.
  • Осуществляется контрольный снимок.
  • Доктор маркирует мастер-штифт относительно поверхности зуба, после чего извлекает его.
  • Силер можно наносить как на стенки корневого канала, так и на поверхность гуттаперчи.
  • Штифт вводится в канал и с усилием прижимается к его стенке. В результате в канале остается небольшое пространство, которое заполняется еще одним штифтом, заранее покрытым герметиком. Оба штифта конденсируются с помощью спредера. Процедура повторяется до заполнения всей имеющейся полости гуттаперчей.

Главный плюс этой методики — пространственная устойчивость гуттаперчи. Недостаток, проблемы при уплотнении материала в вершинной зоне канала. У неопытных стоматологов она может оказаться заполненной одним силером.

Если корневая система зуба сильна разветвленная или наблюдается разрушение тканей корня, то стоматологи предпочитают использовать двухэтапную методику обтурации.

Проходит она следующим образом:

  • Стоматолог обрабатывает первый канал и пломбирует его.
  • На высоте первого ответвления штифт обрезается.
  • Пломбируется следующее ответвление и штифт снова обрезается, на уровне последующего ответвления
  • Процедура повторяется до заполнения всех каналов.

В том случае, когда доктор обнаруживает внутренние разрушения канала процедура проводится в 2-а этапа:

  1. Врач заполняет участок канала, расположенный выше места разрушения его стенок.
  2. Далее, врач срезает штифт на нижнем уровне апикального предела зоны разрушения, после чего устраняет имеющийся дефект методом вертикальной конденсации.

Иногда врач сталкивается с тем, что ему нужно запломбировать канал, у которого формирование апекса не завершено. В таких случаях полость канала превышает размеры стандартных штифтов. Стоматологу приходится сращивать несколько стержней гуттаперчи, для получения штифта необходимого размера.

Химический метод

Этот метод предусматривает использование стержня, выполненного из гуттаперчи. Материал предварительно обрабатывается раствором хлороформа или иным растворителем, после чего опускается в корневые каналы.

По теме

В процессе подготовки к процедуре врач подбирает мастер-штифт с учетом следующих параметров:

  • диаметр стержня должен в 2-3 раза превышать размер инструмента, посредством которого создавался апикальный уступ;
  • длина стержня должна быть на 2-3 мм меньше глубины обрабатываемой полости.

Погружение стержня ведется под рентгеновским контролем. На жевательной стороне зуба или режущем крае ставится отметка, которая в дальнейшем будет служить в качестве ориентира при работе с полостью. Второй маркер наносится на уровне погружения штифта в момент достижения им апикального уступа.

Далее стержень извлекается из корневых каналов, после чего их дно заполняется силером. Основной штифт размягчается при помощи раствора хлороформа. Длительность процесса зависит от размера исходного материала.

После пластификации стержень с силой вводится в корневой канал. Врач давит на штифт до тех пор, пока вторая метка не совпадет с точкой, поставленной на поверхности зуба.

По теме

По окончании процедуры пустоты заполняются дополнительными штифтами, смазанными силером. В завершение обтурации применяется метод латеральной конденсации. В случае качественного выполнения последней техники корневой канал полностью заполняется материалом, изолирующем его от патогенной микрофлоры.

Основной недостаток рассмотренного метода заключается в том, что по мере испарения хлороформа гуттаперча усаживается. Также этот способ в некоторых случаях требует установку пломбы за пределами обрабатываемого канала.

Латеральная конденсация (компакция)

При данном методе в корневой канал предварительно вносится силер при помощи инструмента или же основной (первый) гуттаперчевый штифт (Master Point) обволакивается в силере и вводится в корневой канал.

Затем рядом с центральным основным штифтом вводятся дополнительные гуттаперчевые штифты меньшего размера по стандартам ИЗО (как правило, размера 25 по ИЗО). Для того чтобы обеспечить место для дополнительных конических штифтов, используется специальный уплотняющий инструмент (спредер).

Лечение корневых каналов – механическая обработка и их пломбирование при пульпите и периодонтите

Спредер с некоторым давлением вводится в корневой канал и оттесняет уже имеющийся в канале пломбировочный материал к противоположным стенкам, а затем выводится из корневого канала. После этого в корневой канал вводится очередной дополнительный гуттаперчевый штифт.

При таком методе в корневой канал можно ввести пять, шесть или даже более дополнительных гуттаперчевых штифтов. После завершения процедуры введения штифтов, перед срезанием их выступающих концов, такая корневая пломба выглядит снаружи как «букет» из стеблей цветов без листьев.

Преимуществом применения данного метода является возможность подобрать штифты различного размера для состоящего из нескольких частей «гуттаперчевого ядра» корневой пломбы и индивидуально припасовать их в корневом канале.

На практике врач-стоматолог почти не сталкивается с круглой формой поперечного сечения канала, и метод латеральной конденсации считается «золотым стандартом» для пломбирования корневых каналов. Реальная клиническая ситуация часто выглядит совсем по-иному, чем при идеализированном пломбировании фантомных корневых каналов на блоках из плексигласа, которое проводится на мастер-классах по эндодонтии.

На практике врач-стоматолог сталкивается с какой угодно формой поперечного сечения канала, но только не с круглой. Именно из-за такого несоответствия теории и практики в некоторых учебных пособиях, в том числе и в современных, метод латеральной конденсации считается «золотым стандартом» для пломбирования корневых каналов, если не учитывать другого метода (вертикальной конденсации), который еще будет представлен в заключительной части статьи.

При проведении эндодонтического лечения в рамках государственного медицинского страхования можно применять смешанный метод пломбирования корневых каналов: хотя бы один очень широкий корневой канал или канал с овальной формой поперечного сечения запломбировать несколькими гуттаперчевыми штифтами с применением трудоемкой техники латеральной конденсации, а более узкие корневые каналы — при помощи только одного центрального штифта в сочетании с силером. Такой «смешанный» метод автор использует уже в течение нескольких десятков лет.

Эта техника не предусматривает применения предварительно разогретого герметизирующего материала. Латеральная конденсация позволяет избежать усадки последнего. Также метод создает условия для контроля над положением материала относительно созданного отверстия.

Лечение корневых каналов – механическая обработка и их пломбирование при пульпите и периодонтите

Корневой канал расширяется по тому же принципу, что применяется в других техниках обтурации. Размер мастер-штифта соответствует габаритам мастерфайла.

Стержень вводится в корневой канал на всю глубину. Процесс припасовки материала контролируется посредством рентгена. Далее на режущей или жевательной поверхности зуба ставится отметка, а штифт вынимается.

По теме

Силер наносится либо на корневую часть канала, либо на сам стержень. Штифт повторно вводится в апикальное отверстие до предела. Следом за ним поступает спредер.

В процессе обтурации стержень с силой прижимается к стенке канала, за счет чего приобретает форму последнего. После этого пространство заполняется дополнительным штифтом и из полости выводится спредер.

В дальнейшем в отверстие вводится несколько вспомогательных штифтов. Каждый из них дополнительно покрывается силером, а конденсация материала проводится при помощи спредера. Эти манипуляции повторяются до тех пор, пока полость не будет заполнена.

Недостаток метода латеральной конденсации заключается в том, что успешность применения техники зависит от опыта и способностей врача.

Предлагаем ознакомиться:  Пародонтолог – кто это и что он лечит

При недостаточной обработке спредером штифтов большую часть полости заполнит силер. Этот материал из-за контакта с жидкостью, поступающей от тканей периодонта, постепенно разрушается, вследствие чего нарушается герметичность корневого канала.

Во избежание подобных последствий сегодня применяются спредеры, дополненные электронагревом.

Вертикальная конденсация

Этот весьма трудоемкий метод пломбирования корневых каналов основан на применении горячей (разогретой) гуттаперчи. Сначала апикальная часть корневого канала заполняется разогретой и в значительной мере размягченной или почти жидкой гуттаперчей, а затем уплотняется машинным методом (конденсируется).

Лечение корневых каналов – механическая обработка и их пломбирование при пульпите и периодонтите

Эта часть корневой пломбы из вертикально конденсированной гуттаперчи называется Downpack согласно применяемой в настоящее время в Германии терминологии на английском языке.

Для уплотнения используются разогретые инструменты, сохраняющие гуттаперчу в размягченном состоянии до тех пор, пока она не будет полностью уплотнена. Для конденсации гуттаперчи среди многих прочих систем применяются вращающиеся инструменты, которые за счет выделения тепла при трении способствуют размягчению части корневой пломбы Downpack.

Часть корневой пломбы из вертикально конденсированной гуттаперчи называется Downpack согласно применяемой в настоящее время в Германии терминологии на английском языке. Впервые описанная Шильдером в 1967 г.

техника пломбирования корневых каналов весьма трудоемка, поскольку требует специальных приспособлений для разогрева и конденсации гуттаперчи. Кроме того, необходимы конические мастер-штифты (Master Points), которые должны точно соответствовать конусности и объему корневого канала или последнему применяемому для разработки корневого канала инструменту.

Затем гуттаперчевые штифты перед внесением в корневой канал укорачиваются у верхушки на 0,5—1 мм для того, чтобы при значительном уплотнении (конденсации) в канале материал не был выведен за верхушечное отверстие.

Кроме того, согласно технике Шильдера, Master Point сначала припасовывается в корневом канале, после чего изготавливается контрольная рентгенограмма, при помощи которой проверяется правильность посадки штифта в канале. Только после этого проводится его окончательная конденсация в корневом канале.

После пломбирования апикальной трети средняя и верхняя части корневого канала (Backfill) также заполняются разогретой гуттаперчей, которая вводится непосредственно в канал при помощи шприца. Для этого гуттаперча предварительно разогревается в специальном приспособлении (печи) до жидкого состояния.

В силу своей почти идеальной герметичности такие пломбы хорошо предотвращают проникновение в него бактерий.

Так выглядит в общем и целом техника вертикальной конденсации гуттаперчи. Однако существуют различные модификации оригинального метода Шильдера. Некоторые врачи-стоматологи создают из каждой новой придуманной мелочи новую «идеологию» и не допускают ни малейших отклонений от «своей» концепции.

Фирмы-изготовители стоматологических материалов весьма успешно зарабатывают на бесконечных вариантах метода вертикальной конденсации, продаже плаггеров и печей для предварительного разогревания гуттаперчи, а также «специальной гуттаперчи».

Технология Thermafil

Особенность этой процедуры заключается в том, что гуттаперча перед заполнением корневого канала нагревается до температуры в 160 градусов. В результате она становится жидкой.

Герметизирующий материал в таком состоянии подается в зону пломбирования при помощи инъекционной иглы. Предварительно на область обработки наносится силер.

Игла вводится в непосредственной близости от апикального отверстия так, чтобы она занимала примерно третью часть последнего. Поднимая инструмент вверх, врач постепенно вводит жидкообразную гуттаперч в корневой канал до того момента, пока не достигается его полная обтурация.

Во избежание усадки материала за один подход вводится герметик, пломбирующий не более 2-3 мм полости. В процессе охлаждения материала на него постоянно подается конденсирующая сила. Далее процедура заполнения полости повторяется.

По теме

Ввиду того что в процессе нанесения материала он выходит за пределы апикального отверстия, в дополнении к методу Thermafil применяется блокировка полости посредством неразогретого мастер-штифта.

В этом случае жидкой гуттаперчей заполняются те части корневого канала, которые при других способах обтурации закрываются посредством вспомогательных стержней.

Применение метода инъекций герметика обусловлено наличием возможности закрыть корневой канал.

Инъекционные методы, Ultrafil, Thermafil

В последнее время также стал применяться метод внесения разогретой (жидкой) гуттаперчи при помощи специальных систем шприцев непосредственно в канал (система Obtura). При этом гуттаперча, разогретая до температуры 160—200 °С(!

При таком методе пломбирования каналов нет необходимости в применении силера. Однако используемые высокие температуры могут при непосредственном контакте с тканями приводить к ожоговым повреждениям окружающих тканей (в области верхушки корня?).

В распоряжении врача-стоматолога имеются также некоторые другие системы, в которых применяется только немного разогретая, а не раскаленная до расплавленного состояния гуттаперча (Ultrafil, Thermafil).

Широкое применение нашли системы Thermafil и Thermafil-Plus. При таком методе используются пластмассовые штифты, покрытые гуттаперчей. Размеры штифтов нормированы по стандартам ISO. Такой штифт в течение короткого времени разогревается в небольшой электрической печи и в течение кратковременной пластической фазы разогретой гуттаперчи вводится в корневой канал.

Метод пломбирования корневых каналов с применением системы Thermafil довольно экономичен, поэтому в некоторых стоматологических кабинетах, ориентированных на определенный социальный контингент, пациентам нет необходимости дополнительно доплачивать определенную сумму: лечение проводится в рамках государственного медицинского страхования.

«Техника центрального штифта» и системы Thermafil или Ultrafil экономичны, эффективны и реально применимы при оказании услуг в рамках государственного медстрахования. Стоматологический кабинет, который в основном обслуживает пациентов в рамках государственного медицинского страхования, стоит перед сложной дилеммой.

И в такой ситуации именно система Thermafil могла бы найти свое применение в рамках «общедоступного эндодонтического лечения». Однако вопрос, нужно ли при данном методе дополнительно применять силеры или разогретая гуттаперча обеспечивает герметичность корневой пломбы в достаточной мере, пока обсуждается. Экономия во времени не всегда приносит пользу пациенту.

В стоматологических кабинетах, в основном обслуживающих пациентов в рамках государственного медицинского страхования, как и прежде, наиболее часто применяется описанный подробно в начале статьи очень экономичный «метод центрального штифта» в сочетании с двухкомпонентными пастообразными силерами.

Лечение корневых каналов – механическая обработка и их пломбирование при пульпите и периодонтите

Автор пришел к таким выводам после многочисленных обсуждений этого вопроса с коллегами во время многочисленных мастер-классов и заседаний групп контроля качества.

Как уже упоминалось выше, такой стандартный метод обтурации корневых каналов при необходимости можно без затруднений модифицировать, применяя дополнительные гуттаперчевые штифты по типу «латеральной конденсации», например в дистальных корневых каналах моляров, очень широких или не имеющих округлой формы поперечного сечения, а также при пломбировании корневых каналов «крупного калибра» в резцах и клыках.

Метод центрального штифта, а также метод «частичной» латеральной конденсации автор успешно применяет в своей практике и получил хорошие результаты лечения при пломбировании корневых каналов в рамках услуг государственного медицинского страхования (более 4000 корневых пломб).

Для пломбирования корневых каналов автор применяет силер AH Plus. Остается только решить вопрос, какой из многих описанных методов можно считать стандартным при эндодонтическом лечении в рамках государственного медицинского страхования.

Автор убежден, что таким методом может быть «техника центрального штифта» в сочетании с двухкомпонентным силером (содержащим гидроксид кальция), а также применение систем Thermafil или Ultrafil. Эти методы экономичны, эффективны и поэтому реально применимы при оказании услуг в рамках государственного медицинского страхования.

Эту тему следовало бы обсудить в профессиональных кругах для того, чтобы решить вопрос о том, каким образом можно включить эндодонтическое лечение в перечень услуг, оказываемых в рамках государственного медицинского страхования.

Стоит только захотеть

Для специалистов в таком случае полем деятельности остается эндодонтическое лечение при особенно сложной анатомии корневых каналов, а также в особо сложных клинических ситуациях, а для «особо одаренных» специалистов — возможно, сложные случаи ревизии корневых каналов.

Работы хватит всем. Терапевтической стоматологии «широкого профиля» это в любом случае пошло бы на пользу.

Статья предоставлена журналом официального печатного органа Ассоциации врачей-стоматологов земли Нижняя Саксония (Германия) NZB — Niedersächsisches Zahnärzteblatt (№ 6, 2011, стр. 31—34).

Перевод Инны Бичегкуевой.

Стандартизированный метод

Стандартизированный метод предусматривает соблюдение соответствия между прилегающими друг к другу штифтами. В результате получается некое подобие пробки, которая плотно закрывает крышку бутылки.

Как и в других случаях, этот метод предусматривает использование силера для обработки корневых каналов. В процессе подготовки полости создается апикальный упор, который приобретает форму цилиндра.

Правильная припасовка материала контролируется посредством рентгена. Также герметичность расположения штифтов определяется за счет особенности их введения: очередной стержень должен заклиниваться в канале, а для его выведения необходимо приложение определенного усилия. В завершении процедуры на поверхности зуба наносится отметка.

Силер наносится либо на стенки (дно) канала, либо непосредственно на штифт. Основной стержень до введения вспомогательных материалов должен быть надежно зафиксирован в полости.

Лечение корневых каналов – механическая обработка и их пломбирование при пульпите и периодонтите

Для определения расположения дополнительных штифтов по начальному проводится спредер. Следом за этим в полость вводится пломбирующий материал.

Основной недостаток стандартизированного метода заключается в необходимости наличия широкого канала в апикальной области.

Двухэтапный и «биологический» методы

При наличии ответвлений корней и внутренней резорбции применяется двухэтапная обтурация, предполагающая обработку каждой полости по отдельности.

Изначально вводится в канал основной штифт, верхняя часть которого срезается нагретым инструментом. После этого начинается обработка ветвлений. Обтурация в них проводится при помощи стандартизированного метода.

В случае если была обнаружена внутренняя резорбция, на начальном этапе заполняется канал, который находится выше проблемной области. Затем штифт срезается. Проблемный участок и оставшаяся часть канала пломбируются с использованием вертикальной конденсации.

Аномальное развитие зуба, когда радиус полости достигает крупных величин, применяется метод спрессовки двух гуттаперчевых стержней.

По теме

Метод «биологической» обтурации заключается в использовании гидроксида кальция, посредством которого наращиваются твердые ткани периодонта в области корневого канала. Либо применяется коллаген-гель (биологически активные вещества), обеспечивающие увеличение объема соединительной ткани.

Современные техники проведения обтурации позволяют восстановить корневые каналы вне зависимости от их формы и характера повреждений. Большинство методов в качестве пломбировочного материала предполагают использование гуттаперчи.


Adblock detector