Протезирование        30 сентября 2019        72         0

Клинико-экспериментальное обоснование оптимизации метода прямой реставрации депульпированных зубов || Прямая реставрация депульпированных зубов

Прямая реставрация депульпированных зубов

Существующие методы реставрации зубов можно разделить на прямые и непрямые, каждый из которых имеет достоинства и недостатки. Наиболее распространенным методом восстановления коронковой части зубов является прямой метод, при котором применяются различные материалы, а также современные адгезивные системы (W.H. Liebenberg, 2000; J. Mount Graham, 2000; C.S. Frederick, 2000J.

Для решения вопроса о том, какой метод восстановления анатомо-функциональной целостности зуба выбрать, необходимо, в первую очередь, оценить степень разрушения тканей зуба. Е.В. Шумакова (2007) предлагает использовать терапевтические методы лечения депульпированных зубов с площадью разрушения окклюзионной поверхности не более 40%.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Профессором В.Ю. Миликевичем в 1984 году был предложен индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ), где вся площадь окклюзионной поверхности принимается за единицу. По данным В.Ю. Миликевича (1984), консервативные методы лечения используются при разрушении окклюзионной поверхности зубов до 0,5, при разрушении 0,5- 0,6 – показано изготовление вкладки, а при разрушении 0,6-0,8 – следует изготавливать коронки.

По мнению Б.В. Левина (2010) для зубов с поражением одной проксимальной поверхности показана прямая реставрация, если площадь дефекта зуба не превышает 33% относительно общей площади вестибулярной поверхности;

Сегодня для восстановления коронковой части зубов после эндодонтического лечения, как в отечественной, так и в зарубежной практике, применяются следующие методы: пломбирование; изготовление вкладки;

изготовление искусственной коронки. При этом все более размытой становится граница при определении показаний к прямым и непрямым методам восстановления анатомической и функциональной целостности коронковой части зуба, на которые могут оказывать такие факторы, как наличие и состояние антагонистов, прикус, поддержание гигиены полости рта.

Вместе с тем, в каждом конкретном случае врач выбирает метод, максимально обеспечивающий эффективное восстановление зуба и его функций с учетом требований эстетики (А.С.Калинчук, 2000; Ю.А. Болдырев, И.С. Герасимович, 2002).

Прогресс в клинической стоматологии, появление новых материалов, новых технологий приводят к изменению классических представлений о показаниях для выбора лечения (Б.В. Левин, 2010; R.W. Phillips, 1991; J.M. Powers, 1995; М. Hashimoto etal, 2002J.

На основе достижений реальной адгезии реставрационных материалов к зубным тканям посредством многоцелевых дентиновых адгезивов произошло совмещение показаний для прямой, полупрямой и непрямой реставрации зубов (СВ. Радлинский, 2004).

В последнее десятилетие появились новые технологии и материалы, которые позволяют существенно расширить технические возможности прямой реставрации коронковой части зуба с целью обеспечения оптимального восстановления функциональных и эстетических параметров (А.В. Салова, В.М.

Рехачев,2005). Знание технологических возможностей конкретных материалов и скурпулезное соблюдение этапов их применения является важным условием для получения качественной и прогнозируемой реставрации (В.Н.

Большинство авторов склоняются к необходимости укрепления депульпированных зубов штифтовыми конструкциями (Т.Ф. Данилина, 1997; А.Ж. Петрикас, 1997; Л.-Н. Бенаму с соавт., 1998; О.И. Григорьева с соавт., 1998; Е.В. Боровский, 2000).

Однако, есть мнение, что в депульпированных зубах подготовка корневого канала для установки штифта, дополнительно ослабляет корень и может привести к его последующему перелому (A. Signore et al., 2011; Н. Moosavi et al, 2012J.

Вместе с тем, Д.О. Глазов (1999) и С.Г. Радлинский (2002) указывают, что прошло время, когда на каждый депульпированный зуб необходимо изготавливать коронку и усиливать ее штифтом.

Предлагаем ознакомиться:  Темное пятно на десне около зуба

По мнению СВ. Радлинского (2004) «реставрация – это именно та область показаний, которая полностью совпадает с показаниями для непрямой реставрации, и такие реставрации могут быть выполнены как в полости рта, так и в лаборатории, или сочетанием выполнения части реставрации в полости рта, части в лаборатории».

По мнению Р.А. Булавко (2008), дополнительная потеря тканей при препарировании под штифт или вкладку снижает устойчивость зуба к нагрузкам.

Зачастую проведение эндодонтического лечения зубов сопровождается значительной утратой коронковой части, кроме того создание адекватного доступа к корневым каналам, механическая обработка и формирование корневых каналов приводят к дополнительной утрате твердых тканей и дальнейшему ослаблению его структуры (Н.Т. Shillinburg et al, 1982; A.J. Hunter, A.M. Flood, 1989; A. V. Mcdonald, 1990,).

Реставрации зубов с потерей опорных структур являются предметом полемики между стоматологами, придерживающихся исключительно только прямой реставрации или исключительно только непрямой. Но учитывая, что современные адгезивные системы обеспечивают силу сцепления с тканями зуба более 20 мПа, то можно рассчитывать на успех прямой реставрации (У. Блунк, 2003; Z.D.

Baghdad, 2000; Z.D. Baghdad, 2001; J.R. Gallo, 2001). Такие авторы, как Т.В. Шорина (2008), G.E. Guzy, J.I. Nicholls (1979) считают, что подготовка корневого канала для установки штифта -может привести к его последующему перелому. По мнению М.С.

J.R. Pereira et al. (2006) также считают, что внутриканальный штифт не является необходимостью. Они доказали прямую зависимость между вероятностью перелома зуба и объемом оставшихся стенок в области цементно-эмалевой границы.

По их данным, при условии сохранения аксиальных стенок зуба после удаления кариозных тканей и формировании эндодонтического доступа, восстановление коронковой части зуба может представлять всего лишь простое самоудерживающее и сцепляющееся с дентином пломбирование, не требующее создание никакого другого дополнительного ретенционного пункта. Хотя, В.Н.

Копейкин с соавт. (1988) отмечали, что важное значение для снижения риска перелома при препарировании депульпированных зубов имеет правильное формирование полости с созданием дополнительных полостей.

М. Феррари (2015) предлагает перекрывать жевательную поверхность депульпированных зубов золотыми вкладками. Кроме того, по его данным применение стекловолоконного штифта приводит к более высокому проценту трещин, чем при восстановлении золотыми накладками без штифта.

Установлено, что перепротезирование депульпированных зубов потребовалось в 22 (9,7%) случаях, а повторная реконструкция пломбировочными материалами проведена у 137 зубов (60,1%). Период «жизни» после депульпирования у обследованных зубов, в среднем составил 8,27±0,4 года.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Причем период «жизни» зубов после эндодонтического лечения и восстановления ортопедической коронкой (51 зуб) составил в среднем 9,37±0,52 года, а после реставрации его коронковой части пломбой (177 зубов) – 6,67±0,51 года (/=3,7; /? 0,001).

«Что Вас останавливало при выборе ортопедического лечения?» – 23 (15.1%) высказали, что их останавливала цена; 9 (5,9%) опрошенных не устраивала длительность лечения; 102 (67,1%) пациента не хотели проводить данный метод лечения.

Анкетирование 32 врачей на приоритетность выбора способа восстановления коронковой части депульпированного зуба выявило, что на вопрос: «Что Вы выбрали при восстановлении депульпированного зуба?» – 22 врача отдали предпочтение консервативному методу лечения, что составляет 69%, а 31% опрошенных настаивали и мотивировали пациентов, согласно показаниям, на ортопедическое лечение.

Предлагаем ознакомиться:  Штифты для зубов при эстетической реставрации

Итак, установлено: в 69% случаев при восстановлении коронковой части зуба после его депульпирования врачи использовали метод прямой реставрации, которому отдают предпочтение 80 % опрошенных пациентов.

Свойства эмали изучены у 20 пациентов (20 витальных и 20 депульпированных зубов в полости рта) и у 20 девитальных зубов in vitro..

В клинике установлено, что степень деминерализации эмали зубов с сохраненной пульпой после ее протравливания 37% раствором ортофосфорной кислоты в течение 15 секунд не превышает 34% (32,0±2,0%), в то время как деминерализация эмали депульпированных зубов в полости рта оценивается в 42% (39,0±2,8%, t.

2= 2,03, р_2 0,05), а деминерализация депульпированного зуба in vitro определяется при том же времени воздействия в 53% (51,6±2,07%; .j=6,81;/?i_j 0,001), т.е. на 23,5% и 55,8% выше, чем интактных зубов.

Из этих данных видно, что хотя степень деминерализации депульпированного зуба in situ и in vitro отличаются (р 0,05), но она значительно превышает ее значение в витальных зубах.

Поэтому, нами оценена степень деминерализации депульпированных зубов in vitro в зависимости от времени воздействия протравливающего агента на эмаль от 5 секунд до 120 секунд.

Установлено, что при экспозиции протравливающего агента в течение 5 секунд степень деминерализации депульпированного зуба составляет в среднем 43,0±2,6%, при протравливании в течение 15 секунд – 51,6±2,07% (/i-2= 2,58;

Экспериментальные методы и объем исследования

Окончательную обработку реставраций проводили алмазными борами сверхтонкой зернистости и дисками Sof-Lex. Все пломбы исследовали в различные сроки после пломбирования: спустя неделю, 6 месяцев и 12 месяцев.

Объем клинических методов исследования состоял из опроса, осмотра с помощью стандартного набора стоматологических инструментов (зонд, зеркало, пинцет), определения индексов: интенсивности кариеса КПУ (ВОЗ, 1962), гигиены полости рта J.C. Green- J.R.

Vermillion (1964), рентгенографии, оценки разрушения коронки зуба по индексу ИРОПЗ (В.Ю. Миликевич, 1984), оценки клинического состояния пломб по методу Г. Рюге (1998) в модификации Е.В. Зайнуллиной (2008), а также исследования электропроводности по методу Г.Г.

При осмотре обращали внимание на цвет слизистой оболочки в проекции верхушки корня и патологические изменения, если они имели место, определяли подвижность зуба и реакцию на перкуссию, оценивали сохранность твердых тканей зуба и их толщину.

– очень низкий 0,2-1,5 – низкий 1,6-6,2 -средний 6,3-12,7 -высокий 12,8-16,2 – очень высокий 16,3 и выше. Упрощенный гигиенический индекс G. Green, I. Vermillion – OHI-S состоит из 2 компонентов: индекса зубного налета и индекса зубного камня.

Коды определения зубного налета: 0 – отсутствие зубного налета; 1 – зубной налет покрывает не более 1/3 поверхности коронки зуба; 2 – зубной налет покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности коронки зуба; 2 – налет покрывает более 2/3 поверхности коронки зуба.

Коды определения зубного камня: 0 – отсутствие зубного камня; 1 – наддесневой камень покрывает 1/3 поверхности коронки зуба; 2 – наддесневой камень покрывает от 1/3 – 2/3 поверхности коронки зуба; 3 – наддесневой камень покрывает более 2/3 поверхности коронки зуба, наличие поддесневого зубного камня.

Предлагаем ознакомиться:  Как правильно хранить съемные зубные протезы

Расчет проводили по формуле: ИГ = (ИЗН ИЗК ) / п, где ИЗН -индекс зубного налета, ИЗК – индекс зубного камня, п – число обследуемых зубов. Разделив сумму баллов на их число, получали показатель гигиены полости рта.

Оценочные критерии ИГ 0 – 0,6 – низкий, гигиена полости рта хорошая; 0,7 – 1,6 – средний, гигиена полости рта удовлетворительная; 1,7 -2,5 – высокий, гигиена полости рта неудовлетворительная; 2,6 и более -очень высокий, гигиена полости рта плохая.

Для определения степени разрушения окклюзионной поверхности зубов и выбора метода их восстановления использовали индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ). По этой методике всю площадь окклюзионной поверхности принимали за единицу.

При ИРОПЗ до 0,5 — показан прямой метод восстановления, а именно пломбирование. При разрушении окклюзионной поверхности более 0,5 (разрушение более 50%)-показано изготовление вкладки. При ИРОПЗ: 0,6-0,8 (разрушение более 60%) — показано изготовление коронки.

Во всех случаях депульпированные зубы рентгенологически обследовались. При необходимости проводили повторное эндодонтическое лечение под контролем радиовизиограмм. В наблюдение были взяты пациенты, у которых корневые пломбы во всех корневых каналах находились на уровне анатомической верхушки.

Рентгенологические исследования на этапе диагностики исключали патологические изменения в периапикальных тканях, оценивали адекватное состояние корневой пломбы и отсутствие ее разгерметизации в устьевой части зуба.

При разгерметизации корневой пломбы или патологических изменениях в периапикальных тканях проводили повторное эндодонтическое лечение. Для обтурации корневых каналов применяли метод латеральной компакции;

в качестве силлера использовали материал «АН Plus» (фирма Dentsply). Реставрацию коронки проводили в «сэндвич – технике» с использованием в качестве изолирующей прокладки стеклоиономерный цемент «Кемфил супериор» (фирма Стомадент) и реставрационного светоотверждаемого гибридного композита «Charisma Opal» (фирмы Heraeus/Kulzer).

Для оценки эффективности лечения кариеса депульпированных зубов нами были исследованы рентгенологические показатели периапикальных тканей в сравнении в день пломбирования и спустя 12 месяцев. Участки деструкции в периапикальных тканях зубов у обследованных пациентов оценивали по максимальному диаметру (A.M.

Соловьева, 2001; Е.И. Журочко, Л.А. Дегтярева, 2008) и площади резорбции (Т.Л. Рединова, Н.А. Прилукова, 2012; Н.А. Прилукова, 2013). Учитывая, что очаги деструкции в подавляющем большинстве случаев имели нечеткие очертания, то брали максимальный диаметр очага.

Площадь очага деструкции в периапикальной области на всех этапах динамического наблюдения рассчитывали по площади неправильного круга: S = л х а х в (мм2), где: S – площадь; ж – число пи; а – первый диаметр; в – второй диаметр (у неправильного круга измеряют два диаметра).

Клиническое состояние пломб определяли, используя клинические критерии Г. Рюге (1998), при этом оценивали краевую адаптацию пломб, изменение цвета краев полости и наличие вторичного кариеса (таблица 3). Таблица 3.

Charlie Открыты дентин или основа Изменение цвета пломбы распространяетсявдоль краяпломбировочногоматериала внаправлении пульпы Delta Пломба подвижна или сломана,или отсутствует частично илиполностью — Краевую адаптацию определяли с помощью зонда и зеркала.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Изменение цвета краев полости оценивали визуально при подсветке лампой. Диагноз «вторичный кариес» выставляли при обнаружении кариозного процесса рядом с пломбой. Для статистической обработки «описательные» критерии по Г. Рюге переводили в цифровые


Adblock detector