Гигиена        24 мая 2019        90         0

Седация что это такое Описание процесса и состояния в стоматологии

Что такое седация в стоматологии?

Седация устраняет стресс и нервное напряжение, но болевая чувствительность сохраняется, поэтому необходимо комплексное применение этих двух методов. Пациент не ощущает дискомфорта и боли, находясь в сознании, его эмоции притупляются и он может расслабиться.

Под седацией понимают комплекс действий, направленных для выравнивания психологического состояния человека и погружение пациента в легкую дремоту. В этих целях используются разрешенные безвредные препараты, которые избавляют от тревоги и облегчают работу в рамках стоматологического профиля.

Анестезия бывает:

  1. Глубокая с угнетением сознания – пациент погружается в сон и не способен проявлять реакцию на раздражители. У такого метода имеется много противопоказаний. При ее выборе поинтересуйтесь наличием лицензии у клиники на проведение процедуры.
  2. Поверхностная с сохранением реакций – проводится с сохранением всех рефлексов и возможностью давать ответы на вопросы врача.
  • способность самостоятельного дыхания;
  • вербальный контакт с сохранением рефлекторной функции;
  • стабильное артериальное давление;
  • отсутствие стресса, боли и напряжения;
  • увеличение объема проводимых работ по санации полости рта за 1 визит;
  • после выхода из дремоты нет негативных последствий.

С инновационной методикой стало возможным проводить множественную имплантацию, длящуюся от 4 часов, а также удалять зубы мудрости и наращивать надкостницу.

Поступление препаратов в организм:

  • ингаляционно (закисью азота через маску);
  • перорально (преимущественно у детей);
  • внутривенно (при помощи катетера через вену вводят тиопентал натрия, пропофол или вещества бензодиазепинового ряда, могут подключать наркотические средства).

Внутривенную седацию должен проводить врач-анестезиолог. Перед проведением любого вида анестезии врач уточняет наличие перенесенных и сопутствующих заболеваний, аллергические реакции.

Дополнительное обследование крови:

  • общий анализ;
  • иммунограмма;
  • инфекции.

Необходимо сделать электрокардиограмму и получить ответ от кардиолога. Небольшая доза седативного препарата перед местной анестезией называется премедикацией.

Самым широко применяемым методом снятия тревожности является кислородная седация. Её используют у взрослых и в детской практике. Только анестезиолог по результатам обследований решает, каким будет препарат и его объемы, длительность процедур. Для взрослых чаще используют внутривенную седацию.

Детям прибегают к кислородно-азотной смеси через назальную маску, оставляя доступ к ротовой полости. Седативные препараты здесь не применяются, но эффект тот же – спокойствие и отсутствие раздражителей.

Виды седации

В стоматологии используются разные методы седации, что зависит от степени инвазивности планируемого лечения, возраста и физиологических особенностей пациента, личных пожеланий. Ведущие стоматологические клиники Москвы чаще всего используют следующие методы воздействия:

  • внутривенный способ седации, обусловлен инъекционным введением седативного лекарственного препарата в кровеносное русло пациента, детские катетеры;
  • ингаляционный метод основан на вдыхании паров закиси азота или других соответствующих веществ, маска;
  • пероральная седация предполагает употребление коктейлей или чаев седативного действия, таблетки;
  • использование гипноза имеет место в седации, но применяется достаточно редко из-за практического несоответствия требованиям.

Седация может быть глубокой или поверхностной, что зависит от степени инвазивности хирургического вмешательства и масштабности планируемых мероприятий. Чаще всего стоматологи применяют поверхностную седацию, действия которой вполне достаточно для комфортного выполнения большинства терапевтических манипуляций.

Седация что это такое Описание процесса и состояния в стоматологии

К тому же, для использования глубокой седации нужны определенные условия, поскольку процедура не очень отличается от общего наркоза, что предполагает вероятность различных неудобств. Лишь некоторые специализированные клиники имеют соответствующую техническую оснащенность, наличие всех необходимых лекарственных препаратов и штат квалифицированного персонала, предотвращающего экстренные ситуации.

Внутривенный метод седации имеет следующие преимущества:

  • быстрое воздействие на организм пациента, буквально через 1-2 минуты;
  • возможность точного контроля дозы препарата;
  • индивидуальный расчет дозы, согласно весу, возрасту и особенностям физиологического состояния;
  • возможность коррекции состояния пациента в процессе выполнения стоматологических манипуляций, например, если запланированное время процедуры затягивается;
  • относительно быстрый выход из состояния искусственного сна;
  • минимальное количество побочных эффектов после пробуждения;
  • отсутствие необходимости в пребывании под медицинским наблюдением.

Обычно внутривенный метод седации в стоматологии используется у взрослых пациентов для выполнения простых и средних по сложности манипуляций.

Самым безопасным, распространенным и эффективным методом седации в стоматологии раньше являлось вдыхание паров закиси азота. Способ имеет большую востребованность и актуальность в детской стоматологии, поскольку не предполагает болезненности и неудобств.

Пары седативного газа поступают в отделы дыхательной системы через специальную назальную маску, которая обеспечивает седацию и не препятствует стоматологу проводить необходимые манипуляции. Ингаляционный способ седации способен растянуть временной диапазон лечебных мероприятий максимум до 40-60 минут.

Основными преимуществами ингаляционного способа седации считаются следующие факты:

  • наступление седативного эффекта с эпизодами эйфории при первом же вдохе паров через специальную маску;
  • стабильное и ровное действие на организм;
  • обеспечение внушительного временного диапазона пребывания пациента в стоматологическом кресле;
  • полноценное лечение детей, начиная с 3 летнего возраста;
  • быстрый выход из состояния седации при устранении паров закиси азота;
  • полное отсутствие побочных эффектов;
  • отсутствие необходимости в медицинском наблюдении за пациентом;
  • в памяти пациента отсутствуют неприятные воспоминания о посещении стоматолога, что формирует у детей правильное отношение к стоматологической службе.

Ингаляционное вдыхание паров закиси азота считается самой доступной и безопасной седацией в стоматологиях Москвы.

Пероральная седация

Седация в стоматологии

Людям, которые не приемлют внутривенные инъекции, не могут вдыхать пары седативного газа из-за патологий органов дыхания, специалисты назначают употребление успокаивающих препаратов через пищеварительный тракт.

Большим минусом, в случае пероральной седации, считается медленное наступление необходимого эффекта и разнообразная его продолжительность. В основном, такой способ имеет востребованность в детской стоматологии, потому что аденоидная дисплазия и риниты различной этиологии достаточно часто сопровождают маленьких пациентов.

Предлагаем ознакомиться:  Правильная форма зубов - 32Дента

Дети с удовольствием выпивают коктейль, а в дополнение, им предлагается просмотр мультфильмов, что обуславливает наступление состояния умиротворения и отвлеченности, позволяющее врачу приступить к лечебному процессу в полости рта.

Использование гипноза считается альтернативой седации, но его качественное обеспечение представляет ряд сложностей. К тому же, в детской практике гипноз практически не применяется, поскольку маленькие дети не реагируют или плохо поддаются его воздействию.

Существует несколько видов седации, различающихся по глубине сна и способу введения препаратов:

  • Глубокая – происходит угнетение сознания, при котором человек погружается в сон и не реагирует на указания врача. Глубокая седация схожа с наркозом, в некоторых случаях пациент утрачивает способность к самостоятельному дыханию. Отключения болевой чувствительности не происходит, поэтому требуется дополнительное проведение местного обезболивания.
  • Пверхностная – этот вид седации чаще всего применяется в стоматологии, во время которой у пациента угнетается сознание, однако он сохраняет способность дышать самостоятельно и выполнять несложные команды. Отключения болевой чувствительности не происходит, поэтому требуется дополнительное введение анестетика в область вмешательства.
  • Ингаляционная – препараты подаются через маску, надеваемую на нос пациента. Смесь для наркоза на треть состоит из закиси азота, остальную часть составляет чистый кислород. Погружение пациента в состояние полусна происходит через 5-7 минут. Человек ощущает глубокое расслабление, но при этом слышит и выполняет указы врача. Газ выводится из организма через 10-15 минут, поэтому уже через короткое время пациент просыпается. Такой вид анестезии не совсем удобен для стоматологического вмешательства, поскольку лицевая маска ограничивает объем манипуляций. Помимо этого, с помощью газа сложно регулировать глубину анестезии, поэтому чаще используются препараты для внутривенного введения.
  • Пероральная – седативные препараты поступают в организм человека через желудочно-кишечный тракт. Выпускаются в форме готовых таблеток или коктейлей. Действие таких средств более сильное, чем газа для ингаляций, сон более глубокий, однако сознание все же сохраняется.
  • Внутривенная – в качестве препарата чаще всего используется пропофол, который достаточно эффективный, но при этом практически не вызывает побочных эффектов. Глубина сна контролируется дозировкой лекарственного средства. Помимо пропофола, для внутривенной седации применяют бензодиазепины, тиопентал натрия и наркотические анальгетики.

Возможные последствия для детей

     Существует несколько способов проведения седации в стоматологии.

  • Внутривенная
  • Пероральная
  • Ингаляционная

Для взрослых, преимущественно, применяют внутривенную седацию, то есть вводят седативные препараты (тиопентал натрия, пропофол, кетамин и так далее) непосредственно в кровь. Главное преимущество этого вида седации в том, что он намного более эффективен, чем два остальных. Он позволяет регулировать глубину седации.

Конечно, есть и недостатки у такого способа. Во-первых, это необходимость проведения самой инъекции, что приносит мало приятных ощущений. Во-вторых, иногда после проведения внутривенной седации в местах пункции вены могут оставаться небольшие гематомы.

Седация для детей производится с помощью ингаляционной маски, через которую подаётся такое вещество, как закись азота (веселящий газ). Веселящий газ в стоматологии – звучит очень даже неплохо, правда?

Использование закиси азота в детской стоматологии хорошо тем, что абсолютно не подавляет сознание ребенка. Оно лишь минимизирует негативное восприятие происходящего, обеспечивает повышенное настроение, небольшую заторможенность, расслабленность конечностей.

Также закись азота позволяет увеличить время нахождения ребенка в стоматологическом кресле. Большое значение имеет то, что сохраняется вербальный и визуальный контакт ребенка с врачом. Это позволяет контролировать ход лечения. А самое важное то, что седация закисью азота абсолютно безопасна.

     Также седация закисью азота подходит тем, кто панически боится каких- либо уколов. Лечение зубов с использованием закиси азота поможет избежать таких негативных моментов.

Седацию в стоматологии детям проводят закисью азота интраназально. Ребенок должен с удовольствием надеть маску, откуда будет подаваться препарат со сладким запахом фруктов.

  • угнетения нет;
  • боль отсутствует;
  • ребенок не кричит, он спокоен и уравновешен;
  • вредного воздействия на организм нет;
  • ребенок реагирует на вопросы и готов стойко переносить все манипуляции.

Погружение в легкий сон происходит при 100% кислороде, а затем поступает соединение азота небольшими порциями. Через несколько минут летучие вещества распространяются по сосудам, а с окончанием вдыхания паров покидают организм.

Многолетний опыт применения седации в детской стоматологии показал ее эффективность и безопасность. Дети дошкольного возраста не всегда адекватно реагируют на стоматологические процедуры, в некоторых случаях лечение можно провести только при погружении ребенка в сон.

Для предупреждения негативных последствий перед процедурой необходимо пройти обследование – сдать анализ крови, сделать ЭКГ и др. Погружение ребенка в состояние полусна должно происходить только под контролем анестезиолога, при этом в процессе лечения требуется постоянный мониторинг жизненных показателей – пульса, артериального давления, дыхания и ЭКГ.

Как проходит процедура?

Сколько денег нужно заплатить за седацию зависит от клиники и ее местоположения, услуги по стране разнообразны. Оплата в одной стоматологии бывает в разы больше такой же процедуры в другой клинике.

Выбирайте место не по цене, а по отзывам и квалификации медицинского персонала. Помните, что анестезия в неумелых руках может закончиться неприятными последствиями из-за некачественного оборудования и опасных препаратов.

Прайс на седацию:

  • от 2 тысяч;
  • до 10 000 рублей за каждые 60 минут процедуры.

В хорошей клинике вас постоянно наблюдает анестезиолог, а в кабинете находятся все наборы для оказания экстренной помощи.

Седация что это такое Описание процесса и состояния в стоматологии

После начала седации врач выполнит местную анестезию в полости рта, ведь седация – это только успокоение, а не обезболивание, однако пациент уже не будет испытывать никаких неприятных ощущений от укола.

Предлагаем ознакомиться:  Ацикловир мазь при стоматите у детей

После этого стоматолог начинает работу. Пока он работает, врач-анестезиолог контролирует состояние пациента – частоту пульса, давление и другие показатели, а также следит за введением препарата, при необходимости регулируя дозу и прекращая подачу по завершении процедуры.

После лечения зубов под седацией пациент просыпается примерно как от обычного глубокого сна – иногда не сразу понимая, где он находится, однако уже через несколько секунд возвращаясь в полное сознание.

После внутривенной седации требуется полчаса-час для полного прекращения действия препарата. Остаток дня может наблюдаться небольшая сонливость, поэтому не рекомендуется возвращаться в этот день на работу – нужно отдохнуть дома.

Специально готовиться к седации не требуется. Нужно помнить только о том, что за 4 часа до лечения нельзя есть. Также в день процедуры запрещено употребление крепкого чая или кофе, алкоголя и газированных напитков.

После проведенной процедуры (пломбирования, удаления, протезирования зубов под седацией) врач дает все те же рекомендации, что и после обычного лечения, прописывает нужные препараты и назначает дату контрольного визита.

Отзывы пациентов

Седация что это такое Описание процесса и состояния в стоматологии

Наталья, Омск.

Елена, Санкт-Петербург.

Показания и противопоказания

Врачи не рекомендуют проводить седацию детям в период острой стадии хронических заболеваний. Так как она повышает внутричерепное давление, ее не советуют пациентам с эпилепсией, чтобы не провоцировать начало приступа. Колебания внутричерепного давления безвредны для здоровых детей, так как они не интенсивны.

Противопоказана процедура:

  1. Детям до 3 лет.
  2. С респираторными заболеваниями и затрудненным дыханием.
  3. При эпилепсии или эпи-статусе.
  4. С аллергической реакцией на препараты.
  5. С повышенным внутричерепным давлением.

У детей, не вступающих в вербальный контакт с врачом, проводят санацию под наркозом.

Показаниями к проведению данного вида седации являются:

  1. Дентофобия.
  2. Повышенная эмоциональная возбудимость.
  3. Паталогии сердечно-сосудистой системы.
  4. Повышенное АД, аритмия, стенокардия.
  5. Удаление зубов с закрученными корнями и зубов мудрости.

Поверхностную седацию не проводят беременным и лицам в алкогольном опьянении, страдающим нервно – мышечными заболеваниями. Детям с параличем, аутистам и синдромом Дауна чаще приходится использовать наркоз.

Для проведения стоматологического вмешательства под седацией существуют определенные показания:

  • Ярко выраженная дентофобия (боязнь лечения зубов).
  • Хронические патологии органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.
  • Сахарный диабет.
  • Онкологические заболевания на последних стадиях.
  • Аллергическая реакция на местные анестетики.
  • Состояние после тяжелых операций.
  • Выраженный рвотный рефлекс.
  • Некоторые психические и неврологические заболевания.

Противопоказания к седации:

  • Острые респираторные заболевания.
  • Наркомания и алкоголизм.
  • Миастении.
  • Любые хронические заболевания в стадии обострения.
  • Тяжелые черепно-мозговые травмы.
  • Патологии кровеносной системы.
  • Бронхиальная астма в анамнезе.
  • Заболевания психики и нервной системы, сопровождающиеся агрессией и возбуждением.
  • Неподготовленный желудочно-кишечный тракт (нельзя применять седацию при полном желудке).
  • Период беременности и кормления грудью.
  • Повышенная индивидуальная чувствительность к препаратам, использующихся для седации.

В отличие от наркоза, седация в стоматологии может обеспечиваться просто по желанию клиента клиники. Некоторым пациентам вполне достаточно использования местных анестетиков. Но существуют ситуации, которые должны обязательно сопровождаться оптимальным видом общего седативного воздействия, например, следующие:

  • выраженная инвазивность процедуры (хирургическое вмешательство);
  • повышенный травматизм тканей (костная пластика, вживление имплантата, удаление зубов мудрости);
  • необходимость проведения масштабной восстановительной процедуры, например, при коррекции адентии несколькими имплантатами сразу;
  • устранение массивного участка кариозного повреждения;
  • лечение остеомиелита;
  • устранение распространенного пародонтита;
  • наличие низкого болевого порога пациента;
  • нестабильное психоэмоциональное состояние, склонность к истерии, панические атаки;
  • наличие в анамнезе гипертонической болезни или вегетососудистой дистонии, что при стрессовой ситуации спровоцирует криз;
  • патологическая боязнь стоматологов;
  • выраженный рвотный рефлекс.

Обеспечение седацией должно быть предоставлено пациенту по его желанию, что, в отличие от наркоза, не требует строгих показаний. Однако опрос и осмотр анестезиолога обязательны, поскольку некоторые ситуации в состоянии здоровья необходимо исключить.

Хоть седация в стоматологии является самым безопасным и эффективным способом безболезненного лечения, как и всякое вмешательство в слаженную работу организма, она имеет ряд следующих противопоказаний:

  • тяжелые расстройства психики;
  • наличие генетических патологий (синдром Дауна, аутизм, олигофрения);
  • тяжелые поражения нервной системы (эпилепсия, опухолевые процессы в головном мозге, острые нарушения кровообращения);
  • наличие тяжелых хронических патологий сердечно-сосудистой системы в стадии обострения (острый коронарный синдром, нарушение ритма, кардиомиопатии);
  • вынужденное употребление транквилизаторов, нейролептиков, седативных препаратов потребует дополнительной коррекции у нашего штатного невролога;
  • алкогольное или наркотическое опьянение, скрытое от врача может привести к осложнениям;
  • неумеренное употребление пищи и напитков за несколько часов до предполагаемой операции;
  • заболевания каких-либо отделов дыхательной системы, что ставит под угрозу свободное дыхание и повышает процент возникновения осложнений во время процедуры.

Седация что это такое Описание процесса и состояния в стоматологии

Некоторые противопоказания считаются относительными, поскольку могут устраняться, что возобновляет возможность комфортного лечения зубов с применением седации. В остальных случаях самым оптимальным вариантом станет использование общего наркоза, что предполагает более тщательную подготовку и более длительный восстановительный период.

Отзывы пациентов

Применяются ли в стоматологии какие-либо альтернативные методики седации?

Что касается ингаляционной седации, то ее можно использовать при любых даже не самых сложных манипуляциях. Закись азота позволит снизить риск психологической травмы у ребенка при посещении стоматолога.

Что касается внутривенной седации, то её лучше не проводить детям. Перспектива делать укол в вену вряд ли обрадует ребенка. К тому же, препараты, применяемые для внутривенной седации, являются не приемлемыми для использования на детском приеме.  Закись азота же не даёт никаких побочных эффектов.

Многочисленные труды психологов дают нам возможность говорить о таком воздействии на сознание человека, как гипноз. Но можно ли считать его методом седации? Скорее всего, нет, так как невозможно регулировать глубину гипноза, как того требуют стоматологические манипуляции.

Предлагаем ознакомиться:  Тройничный нерв и зубная боль, лечение невралгии и операция

Опять же неизвестно, как будет действовать гипноз в каждом конкретном случае, как долго пациент сможет находиться в состоянии гипноза. А воздействие гипноза на детей – это очень непредсказуемая вещь. Вероятно, каждый из вас согласится с тем, что лучше не экспериментировать на своём здоровье.

     Из всего выше сказанного, следует вывод, что такой метод не эффективен и не подходит для применения в стоматологии.

Седация для лечения зубов у детей

Этот метод позволяет провести сразу большой объем работ, что без седации бывает затруднительно даже для взрослых и не боящихся лечения, терпеливых пациентов. Многие сложные процедуры – например, удаление зуба мудрости или установку сразу нескольких имплантов – под седацией можно провести за один раз.

При этом седация, в отличие от обычного местного обезболивания, требует более тщательного подхода. Если пациент (или родители маленького пациента) хочет пройти через лечение зубов под седацией, к работе подключается врач-анестезиолог – именно в его компетенции находится предварительное обследование и выбор препарата.

Соответственно, и проводить лечение зубов под седацией у детей и взрослых может не каждая клиника – для этого лечебному учреждению необходимо специальное оборудование, лицензия на такой вид медицинской помощи, как проведение анестезии, а также высококвалифицированный врач-анестезиолог в штате.

В сравнении с наркозом, седация имеет явные преимущества, благодаря которым ее возможно использовать в условиях стоматологического кабинета:

  • Препараты для седации действуют более мягко.
  • Пробуждение более простое и быстрое, чем после общей анестезии.
  • После прекращения действия препаратов пациенты практически не испытывают чувство тошноты и рвоту.
  • При погружении в легкий сон отсутствуют чувства страха, дискомфорта и беспокойства.
  • Седация позволяет провести полную санацию полости рта пациентам, у которых лечение под местной анестезией невозможно по тем или иным причинам.
  • После лечения не остается негативных эмоций.
  • За один сеанс можно провести большое число манипуляций.
  • Длительность процедуры может быть более 8 часов, при этом пациент не чувствует усталости.
  • Имеется возможность регулировать глубину сна.

Несмотря на наличие неоспоримых преимуществ, метод имеет и недостатки:

  • Препараты для седации не являются анестетиками, то есть они не обезболивают, поэтому необходимо дополнять местным обезболиванием.
  • Важно внимательно рассчитывать дозу, так как передозировка вызывает угнетение дыхательной функции.
  • Отменить действие уже введенного препарата невозможно.
  • Клиника должна быть оборудована специальными аппаратами для отслеживания состояния пациента.

Да, существуют некоторые противопоказания к проведению лечения зубов с применением закиси азота. Это скорее не противопоказания, а отдельные группы людей, к которым применение закиси азота невозможно.

  • Дети в возрасте до 3х лет. Для того чтобы безопасно использовать веселящий газ в детской стоматологии, врачу необходимо постоянно поддерживать вербальный контакт с ребенком. А детки до 3х лет еще не совсем точно и понятно умеют излагать свои мысли и ощущения.
  • Наличие эпилепсии в анамнезе. Такое противопоказание на лечение с седацией связано со свойством закиси азота повышать внутричерепное давление. Незначительное повышение внутричерепного давления для здорового ребенка – это норма. Но при эпилепсии идет нарушение регуляции внутричерепного давления, а использование нашего зубного газа, может стать причиной возникновения приступа.
  • Беременность. Влияние седативных препаратов негативно сказывается на внутриутробном развитии плода.
  • При наличии аллергической реакции на седативные препараты. В таком случае, прибегают к применению наркоза.
  • Любые общесоматические заболевания в стадии обострения. В этом случае все иммунные силы организма направлены на борьбу с болезнью. Дополнительная нагрузка в виде лечения под седацией в такие периоды ни к чему.

Стоимость

Сложно назвать какую-то конкретную цену. Диапазон цен на седацию в стоматологических клиниках достаточно большой. Обычно стоимость на седацию складывается из количества часов, которые в ней провёл пациент. Но иногда клиники могут включать ещё какие-либо дополнительные процедуры в стоимость седации.

     Например, психологическую подготовку. В любом случае, при выборе клинике, в которой вы хотите пройти лечение под седацией, не следует руководствоваться только ценой на данную процедуру.

Седация — это серьезная процедура, которая включает в себя работу врача- анестезиолога, использование качественных препаратов и современного оборудования. Необходимо тщательно выбрать клинику и пройти консультацию.

В современных стоматологиях имеется все на случай возникновения экстренной ситуации, а также оборудованные комнаты отдыха для взрослых и самых маленьких пациентов. Не стесняйтесь задавать все, интересующие вас вопросы. Ваше здоровье и самочувствие будет зависеть от качества проведенной седации.

Позвоните Позвоните нам по телефону: 38 (096) 861-09-50; 38 (063) 785-49-87; 38 (057) 751-30-69 и мы с удовольствием ответим на все интересующие Вас вопросы или запишем на консультацию в удобное для Вас время.

Цены на лечение зубов с применением седации в разных клиниках различаются – один час может стоить от 9 до 15 тысяч рублей. Выбор клиники для проведения стоматологического вмешательства в состоянии сна не нужно делать исходя из цены на него.

лечение зубов под седацией

Важно обратить внимание на наличие лицензии у клиники на соответствующие процедуры, а также на ее устройство – в кабинете должно присутствовать современное анестезиологическое оборудование. Указанная стоимость актуальна на октябрь 2017 года.

Лечение и удаление зубов под седацией – отличный вариант для людей, которые испытывают панический страх перед стоматологическими процедурами. В детской стоматологии лечение зубов под седативными препаратами иногда – единственный выход оказать ребенку помощь.


Adblock detector