Ортодонтия        23 сентября 2019        108         0

Выведение пломбировочного материала за пределы корня зуба

Апикальная изоляция или коронковая: что важнее?​ 

Использования паст для пломбирования каналов считается недопустимым в современной эндодонтии по следующим причинам. Некоторые компоненты паст могут проникать в периапикальные ткани, что оказывает токсическое влияние на клетки и приводит к хроническому воспалению. Так как пасты пористо заполняют канал, со временем, вследствие адсорбции, развивается проницаемость, просачивание в систему корневого канала, и в итоге это может неблагоприятно сказаться на окончательном результате лечения. Компоненты некоторых пастообразных пломбировочных материалов были обнаружены в крови и в различных жизненно важных органах. Вдобавок, химические компоненты паст могут играть роль аллергенов и запускать иммунологический ответ. И наконец, практически невозможно контролировать заполнение пастой апикальной части канала, особенно когда неадекватно сформировано сужение или имеется перфорация корня. 

Хотя главной целью обтурации является полное заполнение системы корневого канала, существует основное противоречие, относительно того, что составляет апикальный предел для корневого пломбировочного материала. Рабочая длина часто определяется на основании дентино-цементного соединения или апикального сужения — это идеальная глубина для проведения процедур очистки и формирования, на которую пломбировочный материал должен заполнить канал.

Во-первых, дентино-цементное соединение — это гистологическое понятие, а не клиническое.

Во-вторых, дентино-цементное соединение не всегда является самой узкой частью канала.

И, в-третьих, расстояние от апикального отверстия до сужения непостоянно и зависит от множества факторов, таких как повышенное отложение дентина или резорбция корня. Оба процесса постоянно происходят, и их выраженность зависит от возраста, травм, ортодонтического передвижения зубов, периапикальной патологии или заболеваний пародонта. Особенно непредсказуемо расположение дентино-цементного соединения при заболеваниях пародонта, так как процессы резорбции или отложение дентина могут проникать вглубь корневого канала. Поэтому взаиморасположение апикального отверстия и дентино-цементного соединения очень вариабельно, и положение апекса корня может не совпадать с рентгенологической верхушкой на 3 мм и более (в зависимости от специфической морфологии корня).

Эти возможные анатомические различия оказывают основное влияние на точное определение области или положения для измерения рабочей длины, глубины проведения инструментальной обработки и обтурации канала. Эти клинические соображения, наряду с сохранением целостности периапикальных тканей, составили основу успеха прогностических исследований, которые показывают, что оптимальным результатом является инструментальная обработка и пломбирование в пределах корня(примерно на уровне дентино-цементного соединения). Если инструментальная обработка и обтурация выполняются на меньшую глубину, вероятность успеха снижается. Если, наоборот, пломбировочный материал выходит за пределы рентгенологического апекса, результат лечения может оказаться еще хуже. В действительности, часто невозможно точно знать, где располагаются апикальное отверстие и апикальное сужение до тех пор, пока канал не обтурирован.

Многие из современных методов обтурации допускают отклонение заполнения канала в пределах 0,5 мм от рентгенологической верхушки:

  1. на 0,5 мм короче рентгенологической верхушки,
  2. на ее уровне
  3. на 0,5 мм за пределами корня, что подтверждается выходом «облачка» пломбировочного материала.

Эмпирические наблюдения подтверждают высокую степень успеха этих методов. Однако этот интервал предела обтурации каналов не обоснован данными долгосрочных клинических наблюдений. К тому же выведение пломбировочного материала за пределы канала не всегда является причиной дискомфорта после лечения.
Главная цель обработки корневого канала состоит в том, чтобы создать среду, способствующую регенерации цемента над апикальным отверстием. Периодонт подвергается угрозе, если пломбировочный материал выходит за пределы корня. Эта концепция была сформулирована более 65 лет назад и доказана многочисленными исследованиями. Таким образом, выведение материала за пределы канала не желательно, надо стараться запломбировать канал как можно ближе к его пределу. Наиболее благоприятные гистологические показатели очистки, формирования и обтурации корневого канала были отмечены, когда все процедуры были проведены, не доходя до апикального сужения. Эти результаты были получены как в отношение жизнеспособной, так и некротизированной пульпы, когда уже произошла пенетрация бактерий через апикальное отверстие в периапикальные ткани, Если в этом случае силер или гуттаперча, или и то и другое, выходили за пределы корня через главное апикальное отверстие или латеральные и добавочные каналы, то это всегда приводило к сильной воспалительной реакции, как ответ на чужеродное тело. Современная эндодонтическая практика и оценка долгосрочных результатов благоприятствуют и поддерживают обтурацию, не выходящую за пределы корневого канала в любых случаях, для предотвращения дальнейших изменений в уже оказавшихся под угрозой периапикальных тканях.

​Хотя исторически сложилось, что ухудшение апикальной изоляции считают основной причиной неудач эндодонтического лечения, современные размышления и литературные публикации придают особое значение необходимости выделять из термина «полная изоляция» системы корневого капала такие понятия как «апикальная» и «коронковая» изоляция.

Все методы, используемые в процессе лечения корневых каналов и последующее восстановление зуба должны отвечать обоим понятиям. Это подразумевает, что уплотнение гуттаперчи в системе корневого канала должно быть полноценным в трех плоскостях от устья до апекса.

Инфицирование корневого канала

Проникновение микроорганизмов в корневой канал может происходить по причине нещадящего препарирования с давлением на коронковую пульпу, при неосторожном выполнении ампутации и удалении тканей из устьевой части.

Возможно развитие и размножение микробов вследствие повторного использования инструментов, в том числе боров, экскаватора. Инфицирование корневого канала повышает риск таких послепломбировочных осложнений, как болезненная перкуссия, отсутствие положительной динамики после лечения пульпита или периодонтита.

В предупреждении данного осложнения большое значение придается тщательному изолированию операционного поля, поскольку микрофлора может проникнуть в канал вместе с ротовой жидкостью. Оптимальным является использование таких средств защиты, как коффердам и его аналоги (рис. 1).

Лечение пульпита с применением коффердама.

Рис. 1. Лечение пульпита с применением коффердама.

Причины данной ситуации — недостаточное препарирование кариозной полости, неполное иссечение крыши пульповой камеры, отсутствие контроля введения эндодонтического инструмента (рис. 2). Следствием являются следующие осложнения.

Неполное раскрытие полости зуба.

Рис. 2. Неполное раскрытие полости зуба.

Из-за плохого обзора не всегда возможна идентификация всех имеющихся устьев корневых каналов, что исключает обработку и пломбирование необнаруженных каналов (рис. 3).

Некачественная обработка стенок полости.

Рис. 3. Некачественная обработка стенок полости.

Луцкая

Кажущаяся «экономия» твердых тканей зуба в процессе формирования полости может привести к некачественному эндодонтическому лечению.

Предлагаем ознакомиться:  Гной в десне – лечение хирургическим и консервативным методами

Вместе с тем чрезмерное, излишнее удаление тканей вызывает снижение устойчивости зуба к механическому воздействию.

Мерой профилактики подобной ошибки является формирование правильного доступа, который характеризуется отсутствием нависающих краев и прямолинейностью стенок полости, которые должны быть ровными, без шероховатостей и зазубрин.

Травмирование корневой пульпы

При лечении пульпита ампутационным методом возможно травмирование корневой части пульпы в случае отсутствии адекватного доступа к устьям каналов (рис. 4).

Гипертрофированная десна препятствует обзору полости.

Рис. 4. Гипертрофированная десна препятствует обзору полости.

Излишнее давление на бор или экскаватор вызовет кровотечение из канала вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка. Наложение лечебной прокладки над устьем канала под давлением способствует нарушению кровообращения и функционирования корневой пульпы (рис. 5).

Лечебная прокладка над устьями каналов.

Рис. 5. Лечебная прокладка над устьями каналов.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Избежать данного осложнения возможно путем тщательного препарирования кариозной полости с полным иссечением измененного дентина и последующим осторожным удалением крыши пульповой камеры.

Перфорация дна и стенок полости зуба

Может произойти в ходе поиска устьев корневых каналов и их расширения; при плохом обзоре дна полости зуба в результате неадекватного формирования доступа к корневым каналам.

Наличие размягченного пигментированного дентина, интенсивное окрашивание твердых тканей зуба после проведенного ранее лечения (резорцин-формалиновый метод, серебрение) также в значительной степени затрудняют поиск устьев корневых каналов (рис. 6).

Пигментация дентина и остатки пасты на дне полости.

Рис. 6. Пигментация дентина и остатки пасты на дне полости.

В ряде случаев причинами перфорации становятся следующие факторы: недостаточное или, напротив, чрезмерное расширение полости зуба; проведение эндодонтического лечения через искусственную коронку. Недостаточное знание анатомических особенностей, таких как смещение оси зуба и уменьшение высоты коронки вследствие ее значительного стирания, способствует совершению ошибок.

Профилактическими мерами перфорации стенок полости зуба являются рациональное иссечение твердых тканей, адекватное давление на бор в процессе препарирования, верное его направление и четкий контроль глубины введения вращающегося инструмента.

Неполное удаление корневой пульпы допускается в тех случаях, когда не обеспечен адекватный доступ к устьям каналов либо последние недоступны по причине расположения в них дентиклов. Причиной может явиться недостаточное расширение устьев каналов или неправильное определение рабочей длины.

Анатомические особенности строения корней также могут стать фактором плохой проходимости канала для инструментов. Нарушение техники работы, например удаление тканей пульпэкстрактором с разрывом сосудисто-нервного пучка, неполное удаление корневой пульпы, приводит к кровотечению из канала, что препятствует выполнению дальнейших эндодонтических вмешательств.

Обтурирование просвета канала дентинными опилками проявляется невозможностью повторного введения эндодонтического инструмента малого размера на всю рабочую длину. Причиной является скопление в просвете канала дентинных опилок и их уплотнение.

Попытка с усилием заново пройти канал может повлечь за собой выталкивание продуктов механической обработки корневого канала (эндолубриканты, дентинные опилки, остатки пульпы и др.) за пределы апикального отверстия, что может вызвать боли после эндодонтического лечения.

Выведение пломбировочного материала за пределы корня зуба

Подобное осложнение предупреждается путем осторожного прохождения канала до апикального сужения инструментами малого размера после каждого второго шага, а также промывания просвета канала растворами.

Образование апикального расширения (эффект «воронка-зубцы» (Zipping) чаще всего имеет место в искривленных каналах. Во время обработки канала соскальзывание кончика инструмента при вращении приводит к так называемому эффекту «воронка-зубцы».

Причиной является использование негибких файлов большого размера, которые не могут повторять форму канала. Возможно блокирование просвета канала дентинными опилками. Значительно возрастает риск создания апикального расширения при работе с файлами, имеющими агрессивную верхушку.

Чрезмерное продольное расширение канала в средней трети по внутренней кривизне (Stripping) встречается при механической обработке изогнутых корневых каналов. Причины могут быть следующие: использование жестких, негибких файлов;

Вследствие избыточного удаления дентина в области внутренней кривизны корня не только снижается устойчивость зуба к механическому воздействию, но и существует реальный риск продольной перфорации стенки корневого канала.

KraftWay

Разрушение анатомического (физиологического) сужения происходит при неправильном определении рабочей длины. Другая причина — некоторое уменьшение в процессе выпрямления канала его рабочей длины. Если дальнейшая обработка канала производится на прежнюю рабочую длину, разрушение физиологического сужения неизбежно.

Профилактика данного осложнения заключается в точном определении рабочей длины и ее коррекции в процессе механической обработки искривленного корневого канала.

Перфорации стенок корневого канала встречаются чаще всего при инструментальной обработке изогнутых корней.

Перфорации устьевой и средней трети образуются в основном при удалении из канала пломбировочного материала в процессе создания ложа для анкерного штифта, а также при вкручивании последнего в канал.

Апикальные перфорации могут наблюдаться при работе недостаточно гибкими вращающимися инструментами в труднопроходимых, изогнутых каналах. Подобное осложнение возможно от приложения чрезмерного давления во время механической обработки ручными инструментами, при попытке с усилием пройти канал.

Предлагаем ознакомиться:  Как ухаживать за ранкой после удаления зуба

Мерами профилактики различного рода перфораций являются хороший доступ к устьям корневых каналов, анализ конфигурации корневых каналов по данным рентгенограммы (рис. 7). В процессе механической обработки следует избегать обтурирования просвета канала дентинными опилками; предварительно изгибать инструмент; использовать антикурватурную технику прохождения канала.

Излишнее препарирование и перфорация стенки первого моляра.

Рис. 7. Излишнее препарирование и перфорация стенки первого моляра.

Риск перелома инструмента очень высок в случае деформации файла (изгиба, раскручивания витков) и чаще всего имеет место при прохождении и расширении узких, искривленных, ранее запломбированных каналов (рис. 8).

Основными причинами данного осложнения могут стать отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала; нарушение последовательности использования эндодонтических инструментов; применение инструментов без учета показаний;

несоблюдение режима работы и скорости вращения; приложение значительного усилия при ручной или машинной эндодонтической обработке; усталость металла, обусловленная многократным использованием инструмента.

Введение изогнутого файла.

Рис. 8а. Введение изогнутого файла.

Отлом инструмента в корневом канале.

Рис. 8б. Отлом инструмента в корневом канале.

Профилактика поломки инструмента заключается в строгом соблюдении режима работы, использовании инструмента по показаниям. Необходимо учитывать последовательность применения инструментов. В ходе механической обработки рекомендуется использование эндолубрикантов.

Неполное и недостаточное обтурирование корневого каналав основном обусловлено неправильным определением рабочей длины, неполным прохождением канала (рис. 9), применением методики одного гуттаперчевого или серебряного штифта в каналах, имеющих овальную, гантелеобразную, щелевидную (неправильную) форму, не соответствующую форме штифта, а также использованием для пломбирования жидко замешанной пасты (с помощью каналонаполнителя).

Обтурирование корневых каналов: качественное.

Рис. 9а. Обтурирование корневых каналов: качественное.

Обтурирование корневых каналов: неполное.

Рис. 9б. Обтурирование корневых каналов: неполное.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия зачастую наблюдается после чрезмерной механической обработки корневого канала. Результатом является разрушение физиологического апикального сужения.

Оно может нарушаться также вследствие хронического воспалительного процесса в тканях апикального периодонта. Кроме того, существует реальная возможность выведения материала за апекс при использовании машинного каналонаполнителя.

Выведение значительного объема силера за апекс.

Рис. 10. Выведение значительного объема силера за апекс.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия наблюдается в случае использования большого количества силера, а также в результате избыточного давления в процессе конденсации пломбировочного материала в корневом канале.

Выталкивание гуттаперчевого штифта за апекс может быть следствием неправильного определения рабочей длины и/или неверного выбора размера основного штифта (рис. 11).

Выведение гуттаперчевого штифта за верхушку корня.

Рис. 11. Выведение гуттаперчевого штифта за верхушку корня.

Выведение гуттаперчи за пределы верхушки корня возможно в процессе латеральной конденсации гуттаперчи (рис. 12).

Латеральная конденсация штифтов.

Рис. 12. Латеральная конденсация штифтов.

Меры профилактики: контроль рабочей длины на всех этапах эндодонтического лечения; грамотное формирование корневого канала; сохранение целостности анатомического (физиологического) сужения.

Tetric N-Bond Universal

Если выведение небольшого количества силера за пределы апикального отверстия может не вызывать проблем, поскольку он достаточно быстро резорбируется, то выведенная за верхушку гуттаперча, которая сама по себе биологически инертна, способна длительно поддерживать воспаление в тканях апикального периодонта, являясь механическим раздражителем.

Продольный переломкорня возможен в процессе латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов и является следствием чрезмерного истончения стенок корневого канала в процессе механической обработки. Кроме того, продольный перелом корня может наблюдаться при сильном боковом давлении на спридер в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Меры профилактики — оценка состояния твердых тканей корня зуба, их толщины, а также совершенствование мануальных навыков и приложение адекватных усилий в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Когда обтурировать (пломбировать) корневые каналы

Исторически, лечение корневых каналов разбивалось на множество визитов, чтобы подтвердить отсутствие роста патогенных микробных культур и гарантировать прекращение признаков и симптомов воспаления. Хотя необходимость в микробных посевах из каналов сегодня редкое явление, сохранение признаков или симптомов острого воспаления все еще является основанием не пломбировать канал после его очистки и формирования. Но даже это предписание имеет эмпирические возражения, так, существуют данные в пользу односеансного лечения острых периапикальных абсцессов. С другой стороны, обтурация инфицированных каналов может привести к увеличению дискомфорта после лечения. Фактически, возможность послеоперационной чувствительности после пломбирования корневых каналов в одно посещение является аргументом для отсроченного во времени пломбирования после очистки и формирования канала. Однако исследования показали, что послеоперационная чувствительность не возрастала, если проводить полноценное лечение корневых каналов в один визит. При отсутствии выраженных признаков и симптомов воспаления, лечение корневых каналов может быть завершено в первое посещение. Пациентов с некротизированной пульпой и периапикальными изменениями, а также пациентов с дренируемым свищевым ходом можно лечить в одно посещение. Недавно было проведено исследование для оценки результатов лечения зубов с некротизированной пульпой и периапикальными поражениями в одно посещение. Более высокий процент успеха был достигнут при лечении в несколько посещений, с использованием в качестве временного пломбировочного материала гидроксида кальция. Однако, многие лечебные процедуры, примененные в данном исследовании, не отвечают общепринятым стандартам, и кроме этого, численность наблюдений в группе была невелика. Все это позволяет сомневаться в обоснованности данного исследования. Необходимо проведение дальнейших контролируемых проспективных исследований.

Часто случаи, запланированные для лечения в одно посещение, приходится завершать за несколько визитов, в зависимости от факторов, касающихся как врача, так и пациента. Поэтому при планировании сроков обтурации после очистки и формирования корневых каналов врач должен учесть следующее:
• были ли у пациента острые признаки и симптомы воспаления?
• Если да, то эти признаки и симптомы свидетельствуют о разлитом воспалении, распространяющемся за пределы зуба в кость или мягкие ткани, либо этот процесс локализован только внутри зуба?
• Насколько этот случай сложен с анатомической и технической точки зрения?
• Сформирован ли канал до оптимального размера и формы для обтурации выбранным методом?
• Можно ли спредер, плагер или носитель гуттаперчи ввести на необходимую глубину без напряжения?
• Можно ли разместить вершину насадки или иглы для инъекции гуттаперчи достаточно близко к апексу без заклинивания в канале?
• Канал чистый и сухой? Есть ли экссудация из канала?
• Может ли пациент выделить дополнительное время для лечения?
• Согласен ли пациент завершить лечение в одно посещение?

Предлагаем ознакомиться:  Выпал зуб а корень остался что делать

Вероятно, самая важная и актуальная проблема при определении сроков обтурации корневого канала — это предотвращение повторного инфицирования канала после очистки и формирования Часто плохо выполненные временные реставрации становятся негерметичными в течение часа, и в систему корневого канала проникают бактерии из полости рта. Непредвиденные осложнения между посещениями в ходе эндодонтического лечения часто происходят из-за разрушения временных реставраций. Даже использование материалов для временного пломбирования каналов между посещениями, таких как гидроксид кальция, не гарантирует, что бактерии не проникнут в очищенный канал. Поэтому, на основании вышеизложенного, можно сделать вывод, что канал должен быть обтурирован таким образом, чтобы предотвратить его дальнейшее инфицирование.

Боли после эндодонтического вмешательства

Могут быть обусловлены раздражающим действием продуктов механической обработки корневого канала (опилки корневого дентина, остатки пульпы, микроорганизмы), которые выталкиваются за пределы апекса в процессе инструментальной обработки канала.

Причиной боли может стать корневой силер, выведенный в ткани апикального периодонта. В данном случае болевые ощущения носят кратковременный характер (от 3 до 14 дней) и могут проходить самостоятельно без какого-либо воздействия.

Особую проблему представляет боль, которая носит продолжительный характер (от нескольких месяцев до нескольких лет) и не устраняется при использовании лекарственных средств и физиотерапевтических мероприятий.

Одной из причин возникновения длительной боли являются последствия применения витального метода лечения пульпита в одно посещение, что связано с невозможностью воздействия на дельтовидные и дополнительные канальцы, которые недоступны для механической обработки.

ЭурМед2

Следующим поводом продолжительных болевых ощущений может послужить выведение за апекс гуттаперчи.

Причинами некачественного эндодонтического лечения могут служить ошибки, допущенные врачом в процессе выполнения манипуляций. Так, неточное определение рабочей длины приведет к травме периапикальных тканей либо неполному удалению путридных масс из канала.

Некачественная механическая и медикаментозная обработка, а также избыточное препарирование способствуют перемещению микроорганизмов в периодонт. Неполное обтурирование корневого канала, равно как и чрезмерное пломбирование могут вызвать воспаление тканей периодонта уже после постановки постоянной пломбы.

Заключение

Показаниями к повторному эндодонтическому лечению являются жалобы пациента на периодические боли, чувствительность при накусывании, наличие свищевого хода, отечность по переходной складке. При рентгенологическом исследовании могут выявляться незапломбированные дополнительные канальцы или некачественная обтурация основного канала, в том числе с наличием инородного тела.

Обнаружение на рентгенограмме деструкции в периапикальной области (отсутствует положительная динамика или нарастает процесс резорбции костных структур после пломбирования канала) свидетельствует о необходимости повторного лечения.

Литература

  1. Абрамова Н. Е., Леонова Е. В. Опыт повторного эндодонтического лечения зубов с плохим прогнозом на успех // Эндодонтия Today. — 2003. — № 1—2. — С. 60—65.
  2. Ковецкая Е. Е. Методы определения рабочей длины // Современная стоматология. — 2006. — № 3.— С. 35—39.
  3. Луцкая И. К. Оценка качества препарирования устьев корневых каналов / И. К. Луцкая, О. А. Лопатин, О. В. Федоринчик // Соврем. стоматология. — 2008. — № 4. — С. 59—61.
  4. Отчет о согласованном мнении Европейского эндодонтического общества об основных показателях качества при эндодонтическом лечении / Европейское общество эндодонтии // Эндодонтия today. — 2001. — № 1. — С. 3—12.
  5. Ingle J.I., Bakland L.K. Endodontics. Baltimore, Philadelphia et al., 1994. — 410 p.
  6. Suter B, Lussi A, Sequiera P. Probability of removing fractured instruments from root canals. International Endodontic Journal 2005; 38:112—123.
  7. Tronstad L. Clinical Endodontics. Copenhagen: Munksgaard, 1992. — 277 p.

Критерии для определения адекватности подготовки канала перед обтурацией (пломбированием)

Хотя сроки обтурации канала обсуждались в предыдущей части, семь заключительных моментов, относительно адекватности подготовки канала требуют особого внимания и разъяснения:1. Зуб должен быть изолирован соответствующим образом, чтобы предотвратить любой риск загрязнения в процессе обтурации.

Это чрезвычайно важный аспект успешного лечения, его нельзя игнорировать или несерьезно воспринимать.2. Чистые, белые дентинные опилки не являются критерием для обтурации. Внешний вид дентинных опилок не гарантирует, что они свободны от бактерий или их продуктов.

Также невозможно этим способом оценить систему корневого канала полностью.3. Расширение канала на три—четыре размера больше, чем первый файл, который начал застревать в апексе, не является критерием для обтурации.

Маловероятно,что канал будет очищен и сформирован должным образом, если использовать этот критерий. Сложно провести ирригацию в апикальной части узких каналов (размером 20 или 25), без надлежащего формирования.4.

Препарирование всех каналов с одинаковым размером апекса (т. е. №20-25), что предлагают некоторые современные техники формирования (методики обработки одним файлом), которые обеспечивают создание формы канала в виде расширенной воронки, не гарантирует удаления всех инфицированных тканей в области верхушки.5.

Все инструменты для уплотнения должны быть предварительно припасованы в канале для определения глубины их проникновения, беспрепятственного прохождения и их пригодности в особых участках канала, особенно в искривленных каналах.6.

Перед обтурацией в канале никакой жидкости не должно быть. Если в канале имеется жидкость, геморрагический или гнойный экссудат, это признак загрязненности канала или его чрезмерного апикального раскрытия.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Врач должен также задуматься над наличием еще одного канала, присутствием остаточной инфекции или загрязнением канала между посещениями. В любом случае, источник проблемы должен быть идентифицирован и устранен перед обтурацией.7.


Adblock detector